疑难病例讨论医生记录范文 第1篇

一、根据病情决定参加人的范围，可以由本科室、有关科室、院内或校内进行病例讨论。

二、多科室病例讨论，会前通知有关人员，约定时间、地点，按时参加，由主治医师准备病历和有关材料。

三、由科主任或医务部派人主持。主治医师报告病历，上级医师补充发言，明确讨论要解决的问题。

四、经治医师在《疑难病例讨论记录本》中做好每位专家的讨论记录，主持者根据讨论的意见，对于诊断、治疗方针和必要的检查，作概括总结，主治医师将讨论内容精炼，准确地记录病程记录中。

五、各级医师认真执行会诊意见。

六、病情追踪记录，指对病情处于治愈、好转、危重或死亡阶段时对病例讨论总结意见的补充或反馈。应由经管患者的主治医师或教授负责填写。

疑难病例讨论医生记录范文 第2篇

一、凡病情危重、危及生命、大手术、新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。

二、讨论会由护士长主持，全科护理人员参加，必要时邀请相关人员参加（如科主任、护理部主任及问题相关专家）。分管床位的护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由护士长进行总结。

三、护理病例讨论的主要内容有：护理措施及落实情况，经验教训及借鉴问题，讨论中围绕病例护理中的难点和疑点进行循证分析、讨论，专家提出指导性的方案。护士长要对讨论的重症患者护理情况及效果进行追踪。

四、外科大手术病例，要讨论患者的术前、术后护理，预防术后患者可能出现的护理并发症。

五、对死亡病例的护理讨论，必须在患者死亡一月内进行（特殊病例及时讨论），并请护理部人员参加。参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或护理组长就抢救配合、病情观察、基础护理、护理记录等方面进行综合分析，找出存在不足，提出改进措施。

六、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中。

疑难病例讨论医生记录范文 第3篇

一、入院后三日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后七日内未能确诊的，需组织全院讨论。

二、疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，三日内完成科室内讨论；仍不能控制的，七日内完成全院讨论。

三、门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。

四、医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。

五、危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要提请医务科组织全院会诊，医务科在24小时内组织完成院级讨论。

疑难病例讨论医生记录范文 第4篇

心内科科疑难病例讨论分析总结 （20xx－2－1日至20xx－7-31日）

为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对20xx-1-1日至20xx-7-31日心内科疑难病例讨论分析总结如下：

1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。

2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者 ，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

3、全科病例讨论：由主管医师提出，科室主任、副主任主持，全科各级人员参加（包括护理人员）。

4、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

疑难病例讨论医生记录范文 第5篇

20xx年度全院疑难病例讨论方案

为了贯彻执行“安全第一，预防为主”的安全指导方针，根据医疗安全管理规定及院领导有关要求，为更好的抓好医疗质量，规范医疗操作程序，严格按照医疗安全管理相关法律、法规的要求，做好医疗安全教育和医疗安全事故防范；总结经验、吸取教训，不断提高我院医疗技术水平，促进医学的发展，现特制定20xx年度疑难病例讨论方案。

一、讨论目的：通过开展各科室疑难病例大讨论，增强医务人员对临床疑难疾病的认识，发现科室工作薄弱环节，注重知识、技术的实用性，引进适宜技术，制定相宜业务教育培训规划和方案。加强对医务人员进行基础理论、基本知识、基本技能的三基培训，持续提高医务人员的专业技术水平，开展疑难病例讨论活动，营造 “学知识、练本领、夯基础”的浓厚氛围。

二、讨论方式：各科室收集典型病例集中讨论。

三、 讨论专家：由院领导、大内外科主任、专家组、科主任、部分副主任医师及省内知名专家教授组成。

四、讨论对象：全院医生（值班医生除外）。

五、 讨论周期：原则上是每季度一次；如科室病例较多，每季度可进行多次。

六、讨论要求：

1、举行病例讨论前应充分做好准备工作，负责诊治的医生应尽可能全面收集与患者病情相关资料。讨论病例相关科室要先进行讨论、总结经验并提供全院讨论完整的病历资料。

疑难病例讨论医生记录范文 第6篇

脑外科20xx年疑难病例讨论年度总结

为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对脑外科疑难病例讨论分析总结如下：

1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。

2疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者 ，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

3、全科病例讨论：由护士长主持，全体护士参加，本科室内讨论的形式

4、本科疑难病例讨论由床位护士详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，提出诊疗过程中的困难。讨论参者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

5，再由责任护士将现有护理措施，存在问题介绍，其他人员进行补充发言。高年资，高职称的护士对病例的护理诊断，护理措施，护理中特别注意的事项，护理重点难点进行补充。护士长对护理过程中易出现的问题环节进行分析，查找原因，并提出预防预案及措施，并对讨论内容进行总结。

疑难病例讨论医生记录范文 第7篇

1、疑难病例是指门诊病人就诊3次未确定诊断者、住院病人入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。住院期间相关检查有重要发现，可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多学科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

2、遇门诊疑难病例，由主治及以上医师进行诊查。必要时，进行门诊多学科综合讨论。

3、遇住院疑难病例，由科室主任或副主任及以上职称医师主持，有关人员参加，认真讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

4、疑难病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合。

5、疑难病例讨论前，应当做好准备，病人所在科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。

6、科内疑难病例讨论由病人所在科室主任或高级职称医师主持，负责解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由主管医师报告，会议结束时由主持人做总结。

7、疑难病例讨论应有记录，记录内容包括：时间、地点、参加人员、主持人、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等，将讨论记录的全部或部分内容整理后，经主持人签字，归入病历存档。科室需要在疑难病例讨论登记本中登记。

8、院级疑难病例讨论由病人所在科室的主任向医务科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病例讨论，必要时分管院长参加。

疑难病例讨论医生记录范文 第8篇

关键词：师生互动；中医内科；教学改革

1师生互动法教学在中医内科教学中的应用

师生问答法

师生问答法，即老师提问，学生回答。这是最常见的一种教学方法。通过师生问答的方式，调动学生的积极性，激发其质疑、思考、接受新知识的热情，避免灌输式教学，提高课堂授课效率。比如在讲授“感冒”的过程中，提问：同学们有谁得过感冒？，同学们感冒后都有什么症状？，感冒吃什么药了呢？，同学们用哪种感冒药效果好啊？，有谁用过汤药治疗感冒？用的什么方子？经方还是时方？等等。学生的答案有维C银翘片、藿香正气水、桂枝汤等，通过这些答案引出风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒等多个知识点，在讲课过程中系统全面且重点突出的给予讲解，使学生印象深刻，掌握灵活。师生问答法简言之即抛砖引玉，通过提问学生生活中常发生、常遇到的现象及问题，激发学生的学习兴趣，将学生带入本次课堂教学的重点内容中，使其在授课过程中能集中精力学习，从而提高学生的知识掌握度，提高课堂授课效率。

病例讨论法

病例讨论法，是指以典型病例作为教学材料，结合教学主题，透过讨论问答等师生互动的教学过程，让学生了解与教学主题相关的理论，并使学生具备实际运用能力的教学方法。麻春杰等［5］研究发现，学生认为案例教学法在中医内科教学中应用很好的占，较好的占，一般的占，满意度达。我们将病例讨论法引入中医内科课堂教学中，围绕课堂教学理论中的重点掌握部分，选择适合学生实际情况的典型病例，难易适中、拉开层次、层层递进。比如，讲授“胃痛”时，先选取一例饮食伤胃的典型病例，组织学生讨论，辨证论治，引导其掌握饮食伤胃的理法方药。再进一步选取一例兼夹证典型病例，如饮食伤胃合并肝气犯胃证，组织学生讨论，使其认识到临床诊疗的复杂性、多元性，开阔思路，以课本为本，但不拘泥于书本理论。如上所述，病例讨论法不仅有利于学生掌握最基本的知识，而且能增强学生分析问题、解决问题的自信心。更为重要的是，通过实际病例的引导，教会学生在临床实践中巩固并提高理论知识，学会理论指导实践，从而提升学生对中医的浓厚兴趣。

课后答疑法

课后答疑法，即本节内容讲授完之后，给学生留出一定的答疑时间，请学生围绕讲授重点内容提出疑问，教师进行答疑，帮助学生解决遇到的实际问题。如讲授“咳嗽”过程中，有位同学正在罹患咳嗽疾病，提出病例式问题，课堂上现场组织学生望闻问切，辨证论治，讨论理法方药，最后总结学生意见，并给予分析指导，拟定中药处方，嘱其按方服用。下次课时该同学述咳嗽明显好转，使大家对中医内科学习兴趣高涨。通过课后答疑法，解决学生的疑问，教给大家实际运用课堂所学知识，使学生真正掌握了中医内科这门临床学科的理论知识。

教学法

PBL（problem-basedlearning）教学法，即以问题为基础的教学模式，是在教师指导下，以问题为导向，鼓励学生通过自学、互相协作和集体讨论来分析与解决问题，从而学习相关知识的教学方法。孙有智等［6］研究发现，PBL教学法应用于《方剂学》教学中，在学习兴趣激发、新知识获取、自主学习能力培养、思维能力培养等方面均显著优于传统的课堂讲授法。笔者将PBL教学法引入中医内科课堂教学中，在每个系统疾病讲授完成后，选取一个典型临床病例，将同学们分为几组，组织大家现场讨论，辨证论治，并各组记录一份全组讨论认可的诊断及中药处方，教师现场阅卷，和同学讨论答案。此教学法可调动同学积极参与，加强学生对各个疾病间线性联系的认识，模拟临床诊疗，深受同学们的广泛推崇。

平台教学法

疑难病例讨论医生记录范文 第9篇

一、凡遇疑难病例、入院三天内未确诊、病情不稳定、治疗效果不佳、住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险者；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例等均应组织会诊讨论。

二、会诊讨论由科主任或医务科或院领导召集有关人员参加，若病情需要或因患者家属请求，也可邀请上级医院专家参加。

三、举行疑难危重病例讨论前应当充分做好准备工作。经管医生应当系统收集讨论病例资料，必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给讨论会成员。

四、讨论时由经管医生简明介绍病情及诊疗经过。责任医生详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点、疑点及重点要解决的问题。

参加讨论的人员应当针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，最后由召集人进行总结，尽可能明确疾病诊断，确定下一步诊疗方案。

五、经管医生应当作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、召集人及参加人员的专业技术职务、入院诊断、病情报告及讨论目的、参加人员发言的重点内容、讨论意见、确定性或结论性意见等。

疑难病例讨论记录本中记录内容要与病历记录相符，并经责任医生审核后交会议召集人签字确认。

经管医生须将确认后的讨论内容与患者及家属沟通，并记录于病程记录中。

疑难病例讨论医生记录范文 第10篇

疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的'重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

一、疑难病例讨论范畴：入院3天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

二、疑难病例讨论，先进行科室内讨论，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。如需多科讨论，由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行几个科室联合或院内病例讨论。

三、举行疑难病例讨论前应充分做好准备工作。经治医师应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经治医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

四、院级疑难病例讨论由科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。

五、疑难病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。

疑难病例讨论医生记录范文 第11篇

【关键词】神经内科；疑难病例查房；教学

Use of Difficult Cases Ward Inspection of Neurology in Teaching

Liu Ruo-zhuo1， Ma Ming-hui2， Yu Sheng-yuan1

（. of Neurology， Chinese PLA General Hospital Beijing 100853；

of Resources Construction， Chiese PLA Medical Library Beijing 100039）

【Abstract】The main purpose of neurology rotary training is to make residents master the diagnosis and treatment of the basic theoretical knowledge and principle of neurologic common disease and frequently-occurring disease， to cultivate resident ability of agile use knowledge to solve clinical problem. Difficult cases ward inspection with standardized management rules and regulations， participants adequate preparation and speaking enthusiastically， can help residents organically combine neurological theoretical knowledge with clinical practice， then will improve the teaching effect.

【Key words】Neurology； Difficult cases ward inspection； Teaching

总医院作为北京市住院医生培训基地之一，每年均承担着北京市住院医生的培训任务。神经病学作为临床二级学科，是一门理论和专业性都很强的临床学科，具有高度的抽象性和逻辑性，内容繁多，理论深奥。神经病学轮转培训阶段的主要目的是使住院医生掌握神经内科常见病、多发病的基本理论知识和诊疗原则，培养住院医生灵活运用所学知识解决临床实际问题的能力。因为神经病学与神经解剖密切相关，所以刚刚接触神经内科临床工作的住院医生常常感到抽象难懂，不易理解。因此，临床实践便成为住院医生理解神经病学理论知识，掌握神经病学思维方法的最佳途径。由于住院医生在神经内科轮转培训时间较短，要短期内达到上述目的，教学查房便成为了帮助住院医生理论知识与临床实际工作衔接的有效办法[1]。本科室每周一次的疑难病例查房已坚持多年，在我科轮转培训的北京市住院医生出科时反映良好。本文总结了我科多年来疑难病例查房中的几点体会，现汇总如下。

1. 建立规范的疑难病例查房管理规章制度

为了保证疑难病例查房秩序，提高教学质量，我科制定了严格的疑难病例查房管理制度，并严格遵照执行。规范的查房管理规章制度的建立和实施，既规范了查房程序，又在确保了教学任务完成的基础上，显著提高了医疗及教学质量。

查房时间定为每周二上午9：00；查房地点为神经内科会议室；参加查房人员为神经内科老专家、各亚专科主诊医师、各亚专科主管医师、全体住院医师、实习医师及各病区护士长，根据患者病情特点，必要时可邀请与疾病相关的科室专家共同参加查房；查房对象为我科住院患者中诊断不明确的疑难杂症和危重病人。

查房前准备：

每周五由各亚专科病区主诊医师上报拟查病患，并提前与患者及其家属进行沟通，得到患者及家属的理解与配合。医疗秘书于查房前3天通知全科人员参加疑难病例查房患者的简要信息，全体医师应主动熟悉疑难病例的病情，各亚专科主诊医师提前至病房检视患者，并复习有关理论知识及查阅相关文献资料，准备查房发言。疑难病例的经治医师对病例进行充分准备，每次查房要求制作PPT，同时整理准备好患者的所有病例资料，尤其是神经影像学资料，必要时可拍摄患者的录像，拍摄同时注意患者隐私的保护。疑难病例所在病区的主管医师通过仔细询问病史和专科查体，了解掌握患者病情演变情况与近期存在的问题等，事先查阅、复习与该病例相关的理论知识，并做好相关准备工作，做好主要发言准备并提出诊治工作中存在的疑难问题。

查房程序：

疑难病例的经治医师采用多媒体的形式汇报病历后，疑难病例的主管医师进行病例分析，提出诊断及鉴别诊断，以及本病例诊治工作中存在的疑难问题；各亚专科病区主诊医师及老专家按照既定顺序发言，对病例进行分析，提出下一步诊疗计划。发言顺序为：疑难病例的主诊医师其余亚专科病区的主诊医师老专家；发言间隙参加查房的人员可根据查房患者的病例特点对专家进行提问，专家根据相应问题进行解答。最后，疑难病例查房的主持人对全体专家会诊讨论意见进行归纳总结，并提出患者进一步的诊疗计划。疑难病例的主管医师负责执行会诊意见并对患者进行随访，及时向全体医师通报随访情况。

2. 疑难病例查房相关注意事项

查房前一定充分准备。

医疗秘书于查房前提前通知全科人员，各亚专科主诊医师提前至病房检视患者，并复习有关理论知识及查阅相关文献资料，真正做到“三看”（看病人、看病历、看资料），结合患者病例特点及当前最新研究进展，充分准备查房发言。各位主管医师及住院医师认真复习病患相关的知识点，带着问题参加查房讨论，才能有所收获。各级医师的充分准备将直接关系到疑难病例查房的质量及其教学效果。

查房期间遵守查房制度。

全体人员按规定时间参加查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开。查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。参加查房人员，禁止交头接耳或高声喧哗。查房报告病历及讨论发言时，均应注意声音清晰，使用普通话，使全体参加查房人员都能听清楚。同时注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论都应在会议室内集中讨论。

查房过程中踊跃发言。

疑难病例查房过程中，切忌老专家“一言堂”，应鼓励各级医师踊跃发言，各抒己见，否则容易使其他医师成为陪衬，既影响查房质量，也容易使住院医生丧失积极性[3]。鼓励住院医生在疑难病例查房中踊跃发言，能使住院医生有主动意识，保持浓厚的学习兴趣。在疑难病例查房中的专家发言切忌高谈阔论，脱离查房患者的具体病情，这样容易使疑难病例查房变成纯粹的理论授课；老专家及各个亚专科主诊医师需要从医疗角度出发，针对查房患者的病情提出诊治措施，同时发言既要涉及该病相关的基础理论，又要介绍相关亚专科的最新学术进展。这样才能达到医疗与教学的统一。而住院医生通过对具体患者病情的认识，主动参与查房，将基础理论与临床实际问题有机联系起来，从而达到巩固和提高神经病学理论知识的目的。

尽管神经病学是内科学中比较难以入门的临床学科，但是我院的疑难病例查房由于准备充分，全体医师积极参与，不但让住院医师将神经病学的理论知识和临床实践有机结合，而且还激发其学习神经病学的主观能动性。住院医生在我科轮转培训过程中养成了神经内科独特的临床思维方式，更重要的是将我院老专家老前辈的医疗作风继承发扬。

参考文献

疑难病例讨论医生记录范文 第12篇

一、出现疑难病例随时进行病例讨论，由科主任主持。

二、由科室主任确认病例讨论时间、参加人员，并负责协调院内、外疑难病例讨论。

三、参加讨论的医师必须亲自查看病人，主管医师必须将病历相关资料准备齐全、汇报病历。

四、从解决现存诊疗中的疑难问题入手进行全程讨论，讨论后的一天内，由主管住院医师完成讨论记录的整理，整理后的讨论记录由科主任决定记入病历中的部分。

五、讨论后的诊疗计划由科主任、主管医师负责实施。

六、全院的疑难病例讨论由主治科室负责撰写病历摘要，科主任主持，参加医师均应发言。