龋病病历书写范文 第1篇

龋齿是什么？

龋齿俗称蛀牙，世界卫生组织将龋齿列为重点防止的三大非传染性疾病之一。俗话说“牙疼不是病，疼起来要命”，牙疼就是这么折磨人。平时不注意口腔清洁，使得牙齿表面的细菌分解食物中的糖分，产生酸性物质，腐蚀牙齿，从而导致龋齿。蛀的那部分会变黑，慢慢发展龋齿的腐蚀程度越来越大，一溜烟半颗牙齿就没有了。

早期感觉不到异常，仅发现牙面上颜色发黄或者发黑。时间久了，特别是不注意口腔卫生使食物残渣存留在牙面上，细菌可以分解食物中的糖产酸，然后逐渐腐蚀牙齿形成黑洞，如果继续往下累及牙神经的话就会引起剧烈的疼痛。龋齿的继发感染可以形成病灶，致成或诱发关节炎、心骨膜炎、慢性肾为和多种眼病等全身其他疾玻龋齿应以保健预防为主。

龋齿的形成

龋齿也被称为虫牙或蛀牙，主要是由于产酸菌属如变形链球菌等或格兰阳性球菌诱发形成的细菌性疾病。目前公认的龋病病因学说是四联因素学说，这是龋齿的形成理论依据，其中四联因素学说提及的四个龋齿的形成因素包括：细菌、口腔环境、宿主（即指寄生物，包括寄生虫、病毒等寄生于其上的生物体）和时间。其中细菌是龋齿发生的必要条件，口腔是龋齿发生环境，包括食物、唾液，牙齿是致龋微生物的宿主，时间是龋齿的形成过程。

四联因素学说研究的基本点为：当人食用致龋性食物糖时，以蔗糖和精制碳水化合物为主要类别，这些致龋性食物糖就会紧紧贴附于牙面，当人体分泌唾液时，唾液蛋白就会自主形成一层获得性膜。这种获得性膜的形成，不仅使得致龋性食物糖能够牢牢地固定依附在牙齿表面，而且在一定的温度和时间下，致龋性食物糖成分在菌斑深层产生酸性物质，从外到里侵袭牙齿，最后变成脱矿状态，进而破坏有机质，随着时间的推移就会产生龋洞。

龋齿四联因素学说

1、口腔环境

口腔作为牙齿的外环境，如果口腔健康，龋齿的发生可能性就会降低，如果口腔环境不佳，就会诱发龋齿形成。因此，口腔与龋病的发生密切相关，其中起主导作用的主要是食物和唾液。

（1）唾液：在正常情况下，唾液有以下四种作用：机械清洗、抑菌、抗酸、抗溶作用。当唾液的量和质发生变化时，都可以影响龋患率。临床可见口干症或有唾液分泌的患者龋患率明显增加。如果是进行过颌面部放射治疗的患者，因为在治疗中涎腺受到放射线的作用，使得被破坏，是细菌活跃起来，从而产生多个龋牙；另一方面，当唾液中乳酸量增加，也有利于龋的发生。

（2）食物：促进菌斑基质的形成，是能量来源。以碳水化合物为主，既与菌斑基质的形成有关，也是菌斑中细菌的主要能源。变形链球菌、革兰阳性球菌等细菌能利用碳水化合物（尤其是蔗糖）代谢产生酸，并合成细胞外多糖和细胞内多糖，所产的有机酸有利于产酸和耐酸菌的生长，也有利于牙体硬组织的脱矿。多糖能促进细菌在牙面的黏附和积聚，并在外源性糖缺乏时，提供能量来源。

2、细菌

因为龋齿是一种细菌性疾病，因此，细菌是龋病发生的必要条件。常见的致龋菌分为两类，一种是产酸菌属，以变形链球菌、放线菌属和乳杆菌多见，主要作用是使碳水化合物分解产酸，导致牙齿无机质脱矿；另一种是革兰阳性球菌，可破坏有机质，经过长期作用可使牙齿形成龋洞。

3、时间

这是龋齿发生的过程需要。龋病的发生有一个较长的过程，从初期龋到临床形成龋洞一般需一年半到两年的时间，因此即使以上三个因素同时存在，龋齿也不一定立即发生，只有经过第四个因素――时间，有足够的时间变化，才可能产生龋坏。

4、宿主

宿主因素是指宿主对龋病的易感程度。牙齿是龋病过程中的靶器官，即牙齿是致龋微生物的宿主，寄生物包括寄生虫、病毒等寄生于其上的生物体才有机会起到破坏牙齿的作用，而牙齿的形态、矿化程度和组织结构与龋病发生有直接关系。

龋病病历书写范文 第2篇

临床医学专业实习生病例书写问题分析论文

【摘要】目的提高临床医学专业实习生病历书写质量，改善临床教学效果。方法选择1至12月在我院实习的临床医学专业本科实习生60名，完全随机分为教学改进组（30名）和对照组（30名），教学改进组实习生实习期间进行针对性病历书写辅导教学，两组实习生分别于实习期第3个月、第6个月进行两次病历书写质量评分，将两组内两次评分结果和两组间第二次评分结果进行统计学分析。结果教学改进组实习生针对性教学后病历书写质量评分（±）显著高于教学前（±），差异具有统计学意义（P=）。教学改进组（±）与对照组第二次评分结果比较，病历书写质量评分显著高于对照组（±），差异具有统计学意义（P=）。结论病历书写辅导的针对性教学，对实习生病历书写质量的提高，整体诊疗思路的建立均有积极作用，显著提高了临床实习效果

【关键词】实习生；病历；教学

临床医学专业的本科生其实习阶段的重要性不言而喻。医学生在实习阶段刚刚开始接触临床，正处于将基础理论与临床实际相结合的尝试阶段。在实习过程中，只有不断地通过书写医疗文书和参加各种医疗技能的操作，并通过仔细观察、思维分析、不断地实践、不断地应用，才能获得临床实践能力的不断提高[1-2]。而利用实习阶段，针对性地培养实习生临床实际工作能力，让实习生能够熟悉甚至良好地完成临床基本日常工作，是临床教学的重要目标之一[3]。而在临床工作中，病历书写无疑十分重要，但这也恰恰是实习生不重视甚至容易忽略的部分。我们从临床实际应用出发，针对实习生病例书写问题进行了细致的分析，并制定具有鲜明的有针对性的特色教学方案，为提高实习生临床病例书写质量进行了相关研究。

资料与方法

一、一般资料

选择201至12月在解放军总医院第一附属医院烧伤整形科实习的临床医学专业本科实习生60名，研究群体均为第二军医大学和第四军医大学临床医学专业本科第五年的实习生，且选择已进入医院临床实习期已达半年及以上的实习同学作为研究对象。将60名实习生完全随机分为教学改进组（30名）与对照组（30名），教学改进组采用病历书写针对性辅导教学方案，对照组不进行病历书写针对性教学。选择解放军总医院第一附属医院年1至12月常见病、多发病住院患者120例，选择入院当天为调研时间。要求患者年龄在12～70岁，性别不限，具有清楚表达沟通能力，并配合查体。

二、方法

1．调查内容：选择常见病、多发病患者作为实习生收集病例资料的对象，详细询问病史和查体部分在实习生带教老师指导下完成。大病历书写要求实习生独立完成，对入院记录进行评分，分为一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断9个方面给予评分，满分为100分，具体评分规则如下：患者一般信息部分满分为5分，以表述的准确性和完整性为评分参考因素；主诉部分满分为10分，以表述的准确程度、精炼程度、用词是否恰当作为评分参考因素；现病史、既往史部分满分均为10分，以表述的准确程度、完整程度、用词是否恰当作为评分参考因素；个人史、家族史部分满分均为5分，以表述的准确程度和完整程度为评分参考因素；体格检查部分满分为30分，其中系统回顾部分20分，专科检查部分10分，以对一般体征和阳性体征的表述准确程度和完整程度为评分参考因素；辅助检查部分满分5分；初步诊断部分满分20分，以诊断表述的准确程度，完整程度为评分参考因素。要求两组实习生在开始实习轮转阶段后3个月时，完成两份手写大病历，对入院记录部分按照上述标准进行评分，选择两份中评分高的那份病历作为记录成绩，并分析失分原因。于实习开始后6个月时，进行第二次病历评分，同样每名实习生书写两份，取评分较高的那份病历记录成绩。两次评分均由同一名带教老师进行评定。对先后两次评分所采纳的结果进行比较。2．教学内容：针对教学改进组，在实习开始后第4个月，组织第一次病历书写辅导教学，其主要内容为分析第一次病历评分中学生主要的失分原因。以在第一次评分书写的60份手写病历为实例，详细列出其中比较集中的错误，以临床实际工作中因为病历书写错误导致的一些不良后果为警示，让实习生对病历书写错误可能导致严重的后果有充分的认识，从而提高实习生对病历书写工作的重视程度。在实习开始后第5个月，进行第二次病历书写辅导教学，本次教学的主题为如何将临床诊疗思路反映在病历书写中。我们以书写优秀的临床病历为例，逐句讲解如何将书写者清晰的临床诊疗思路体现在病历中，如何将病历书写与临床思路密切结合。并细致讲解在病历书写中更为专业的表述及书写技巧。

三、统计学分析

采用统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（xs）表示，比较采用t检验，以P＜为差异具有统计学意义。

一、失分原因分析

对两组实习生第一次病历评分进行失分原因分析，结果显示，主诉、现病史、体格检查及初步诊断部分，为实习生病历书写中容易失分的项目，这四部分所占比例分别为：现病史31%、主诉19%、体格检查18%、初步诊断13%，此四项外的其他5项总计占失分的19%。

二、教学评分对比

将教学改进组30名实习生前后两次病历书写评分结果进行统计学对比，教学组实习生教学前病历书写评分为±，教学后病历书写评分结果为±，两者比较差异具有统计学意义（t=，P=）。将对照组30名实习生前后两次病历书写评分结果进行统计学对比，对照组实习生第一次病历书写评分为±，第二次病历书写评分为±，两者比较差异具有统计学意义（t=，P=）。教学改进组与对照组实习生的第二次评分结果进行统计学对比，两组比较差异具有统计学意义（t=，P=）。

我们选择实习生进入临床实习后3个月作为调查时间点，组织第一次病历书写评分，主要是考虑到实习生在开始实习之前，能够接触临床实际工作的机会很少，一旦开始实习，需要一定的时间适应临床工作习惯，并开始学习如何将理论课程与临床实际相结合，同时也具备完整书写临床病历的能力[4]。因此，选择3个月进行第一次调研能够比较真实地反映实习生的病历书写能力。

而经过对病历失分原因的分析，结合临床实际，选择第4个月和第5个月进行两次临床病历书写辅导授课，而在第6个月进行第二次测评，这既能反映出病历书写辅导授课的效果，也能让实习生在之后的半年实习工作中不断消化辅导内容，进一步改进病历书写能力且在临床实际应用中进行提高。我们发现，在实习生书写病历评分中，很多失分的原因是一时的粗心或者选择病例的难度较大[5]。据此，我们选择在实习生所完成的两份大病历中，以其中评分较高的一份作为采纳成绩，这样既可以一定程度上排除实习生因书写时粗心所造成的失分，也能尽量减小病例难易选择不当所导致的失分。我们力求能够在评分中反映出实习生真实的病历书写水平，从而制定有针对性的教学计划[6]。对实习生病历书写的评分结果进行分析，我们发现其主要失分项目在主诉、现病史、体格检查及初步诊断这四方面。这一部分原因可以归结为这四方面本身所占分数的权重就较大，但同时也能一定程度上反映出学生们病历写作的短板。主诉部分失分的原因多为语言不够精练，学生们想尽量在主诉中将基本病情表达清楚，但往往造成主诉过长却又表述模糊。而现病史部分失分则多为描述发病和就诊过程部分缺失。入院记录的体格检查部分，多为指示语言，因此这部分失分的主要原因则为专科体检抓不住重点。而初步诊断部分失分的主要原因则是遗漏诊断。

龋病病历书写范文 第3篇

龋齿是什么原因

1.细菌

是龋病发生的必要条件，一般认为致龋菌有两种类型，一种是产酸菌属，其中主要为变形链球菌、放线菌属和乳杆菌，可使碳水化合物分解产酸，导致牙齿无机质脱矿，另一种是革兰氏阳性球菌，可破坏有机质，经过长期作用可使牙齿形成龋洞。目前公认的主要致龋菌是变形链球菌，其它还包括放线菌属、乳杆菌等。

细菌主要是借助菌斑粘附于牙面。口腔滞留食物中的碳水化合物被降解后，一方面聚合产生高粘性葡聚糖，形成菌斑基质，另一方面产酸使牙齿脱矿，菌斑的组成比较复杂，除大量细菌外，还有糖、蛋白、酶等物质。

2.宿主

牙齿是龋病过程中的靶器官，牙齿的形态、矿化程度和组织结构与龋病发生有直接关系，如牙齿的窝沟处和矿化不良的牙较易患龋，而矿化程度较好、组织内含氟量适当的牙抗龋力较强;另方面，牙齿的结构与机体有密切关系，尤其是在发育中，不仅影响到牙齿的发育和结构，而且对涎液的流量、流速及其组成也有很大影响，因而也是龋病发生中的重要环节。

3.时间

龋病的发生有一个较长的过程，从初期龋到临床形成龋洞一般需年，因此即使致龋细菌、适宜的环境和易感宿主同时存在，龋病也不会立即发生，只有上述三个因素同时存在相当长的时间，才可能产生龋坏，所以时间因素在龋病发生中具有重要意义。

龋齿应该如何预防?

1.)预防龋病从孕期开始

发育良好的牙齿，才有坚实的抗龋基础。在提高牙齿抗龋力方面，首先要保障胎儿期身体发育和牙齿发育所需要的各种营养物质，孕期及时补充高蛋白质、钙质、维生素等营养物质，保证胎儿牙胚的正常发育。其次孕妇要特别注意预防各种传染病的发生。

2.)培养孩子养成良好的口腔卫生习惯

由于刚萌出的乳牙合面窝沟较窄、深，易隐藏细菌，是龋齿的好发部位。注意口腔卫生是预防龋病最关键的环节，应教育儿童从小养成良好的口腔卫生习惯，如饭后漱口、睡前不吃糖和零食等。重庆医科大学附属口腔医院儿童口腔科杨晓琼

3.)防止牙列不齐有利于减少龋齿的发生

牙列不齐可使食物嵌塞或滞留，从而易发生龋坏，故要防止牙列不齐的发生，如替牙期应及时拔除滞留的乳牙及多生牙，修复缺失牙。

4.)营养均衡，

少吃甜食 婴幼儿食物要多样化，以提供牙齿发育所需要的丰富营养物质，还要注意多咀嚼粗纤维性食物，如蔬菜、水果、豆角、瘦肉等，咀嚼时这些食物中的纤维能摩擦牙面，去除牙面上附着的菌斑。

5.)定期进行口腔检查

早期发现龋齿，早期治疗，要求儿童每3～6个月进行1次口腔检查。

6.)应用各种氟化物制品

如含氟牙膏、糊剂、水剂等，有防龋作用。

7.实施窝沟封闭

是一种切实有效的办法，能起到有效的防龋作用，可使龋齿发生率降低90%以上，让孩子免受蛀牙痛苦。