医疗过错申请书格式范文(优选12篇)

医疗过错申请书格式范文 第1篇

申请人：__，

被申请人：___

住所地：___

电话：___

法定代理人：__，系该院院长。

申请事项

请求对被申请人存在的医疗过错进行司法鉴定，包括医疗过错对损害结果的参与度。

事实与理由

申请人诉__县医院医疗纠纷一案贵院业已受理。因被申请人在诊疗过程中存在严重过错，造成李某死亡的'严重后果。为查明案件事实，维护申请人的合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项的规定，申请人申请贵院委托鉴定机构进行医疗纠纷司法鉴定。请予准许。

__县人民法院

申请人：___

20__年_月_日

医疗过错申请书格式范文 第2篇

法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务______________。

申请事项：

一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;

二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;

三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。

事实和理由：

_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。

__________人民法院

申请人：______________

_____________年__________月__________日

医疗过错申请书格式范文 第3篇

申请人：______有限公司，公司地址：________。

申请事项：

申请对原告______肋骨骨折伤残等级重新鉴定。

事实和理由：

原告______自行委托有关机构对其进行伤残级别鉴定，鉴定结论为九级伤残。

根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-20__），申请人对原鉴定存在异议，现特申请法院对原告的伤残等级重新进行司法鉴定。

申请人：__

20__年__月__日

医疗过错申请书格式范文 第4篇

申请人：________，男，56岁，工人，现住______省______市______区_____街______号。系死者的父亲。

死者：________，女，22岁，工人，生前住址同申请人。

被申请人：_______省_______市______区院。

法定代表人：_______，院长。

请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。

事实和理由：我女儿_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。_______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的大夫回家给孩子喂奶，护士_______去商店了。

约半小时后，大夫和护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时机，______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。

该院的结论是：_______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的结论是：________的.死亡属正常死亡，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。

我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任?既然认为_______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救?对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗?我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者______的抢救经过作出鉴定结论。

_______省_______市卫生局医疗事故技术鉴定委员会

申请人：__

20__年__月__日

医疗过错申请书格式范文 第5篇

医疗过错鉴定意见书

备注：医疗案件的核心是医疗过错鉴定，为了保证鉴定的公正性，我排除了深圳地区的所有司法鉴定机构，因中山大学法医鉴定中心属于南山医院委托的尸检鉴定单位，我怕有利益冲突，也排除作为本案的鉴定单位。

鉴定的医学答辩我选择了针对性答辩，只讲重点，不讲过程，也不解释，我认为对医学专家来讲，你只要讲出关键点即可，没必要引用很多的医学书籍或文献来佐证，能到专家这一级别的鉴定人员，没有必要跟他们去讲解本科生才学的教科书，这一点，我是不太理解有些当事人将大量的时间浪费在讲解的过程之中。

当事人要知道鉴定答辩会的鉴定专家都是从各机构临时抽选过来的，对医疗过错鉴定的看法，只停留在区区三小时的答辩会上，答辩会一结束就各自归各自的岗位，因此，大段的论文式的阐述明显不合适。

本次的鉴定结论只能说是相对客观，但论证过程明显使用了对医院有利的春秋笔法，这是目前医疗鉴定的现状，换句话说，同样的病倒不良的鉴定机构完全可以用春秋笔法将医院的责任淹没在文字游戏中，仅此角度，我评价南方医科大学法医鉴定中心此次的鉴定还算是有学术良心的。

南方医科大学司法鉴定中心医疗过错鉴定意见书

南方医大司法鉴定中心[] 医鉴字第006号

一、基本情况

委托人：深圳市南山区人民法院

委托鉴定事项：1.深圳市南山区人民医院的诊疗行为是否存在过错。

2.深圳市南山区人民医院的诊疗行为与患者赵卓婷的死亡之间是否存在因果关系。

受理日期：4月29日

鉴定材料：1.深圳市南山区人民法院司法鉴定委托书原件1份(共1页);2.异地医疗过错司法鉴定申请书复印1份(共1页);3.质证笔录复印件一份(共2页);4.深圳市南山区人民医院答辩原件1份(共2页);5.深圳市南山区人民医院入院通知书、护理记录、住院病人基本情况登记表、体温单、首次护理记录单、病人健康教育评估表、心电图原件各1份(共9页);6.深圳市卫生系统门诊病历原件1本(共3页);7.深圳南山区人民医院病程记录、长期医嘱单、临时医嘱单、儿科入院记录复印件各1份(共4页);8.深圳市死亡医学证明原件1份(共1页);9.中山大学法医鉴定中心鉴定报告1份(共4页)。

被鉴定人：赵卓婷，女，6岁

鉴定日期：204月29日

鉴定地点：南方医科大学司法鉴定中心

二、案情摘要

赵卓婷，女，6岁。于207月1日22时15分因发热就诊于深圳市南山区人民医院，门诊诊断为上感，颅内感染?并于当晚23时收入院。入院后完善各项检查，并予降温、吸氧、抗感染、供给能量、降低颅压等处理。7月2日5时15分患儿四肢末端发凉，体温℃，血压、心率、呼吸均正常，经补液及加大氧流量，患儿四肢变暖。7点05分患儿病情突然加剧，立即进行抢救并通知上级医生，因抢救无效于年7月2日上午8点30分宣告临床死亡。

三、争议要点

根据深圳市南山区人民法院提供已质证的资料，对赵卓婷死亡的主要诊疗过程中存在的争议归纳如下：

患方：医生怀疑颅内感染，但未做进一步确诊工作，患者入院后存在酸碱中毒和换气功能障碍的迹象，但没有及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱，对生病体征的检测不充分，各项检查不完善，对病危患者未履行谨慎观察病人病情的'义务，急救措施也不得当，医方的诊治行为为患者赵卓婷的死亡后果之间存在因果关系。

医方：医方对患者的诊疗行为符合诊疗规范及常规，不存在医疗过错，医方的医疗行为于患者赵卓婷的死亡没有因果关系。

四、病历摘录

(一)2010年7月1日22时15分深圳市宝安区人民医院门诊病历记录记载：患者赵卓婷，女，6岁。因发热2天就诊，无咳嗽、流涕，今呕吐2次，非喷射性。查体：体温℃，神志模糊，四肢凉，咽充血，双肺呼吸音粗，无音、、、、、、、，门诊初步诊断为上感，颅内感染，予来比林及安定治疗并收入院，高病重。

(二)2010年7月1日23时30分深圳市南山区人民医院首次病程记录记载：患儿于昨日下午无明显诱因出现发热，体温最高时达℃，不伴寒战抽搐、无咳嗽咳痰，无头痛呕吐，无尿频尿急，于家中自服退热药，可逐渐至正常。今下午测体温39℃，伴腹痛，解黄色稀便一次(不含粘液脓血)，遂到当地社康就诊，查血常规示：*10 /L，LY ，，*10 /L， PLT148*10 /L ，诊断为“上感”，给予“头孢他啶、利巴韦林”静滴，疗效不佳，一小时前患儿又出现寒战，无抽搐，伴呕吐2次，呕吐胃内容物(非喷射状)，家长急送入门诊就诊，测体温 ℃，门诊立即给予静注“来比林，安定3mg”后，随即以“上感 颅内感染?”收入院治疗。患儿起病以来精神欠佳，小便量不多。半月前曾“腮腺炎”，无其他过敏史、家族遗传史。入院查体：体温℃，脉搏146次/分，呼吸28次/分，BP：90/50mmHg，体重15kg，急性病面容，发育正常，营养中等，神志清，皮肤色泽正常，无皮疹，淋巴结未触及肿大。劲软，无抵抗。口唇无发绀 ，咽充血，扁桃体II度肿大，无假膜及脓栓。双肺呼吸音粗，未闻及音。心界无扩大，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，无拒压，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音4次/分。双下肢生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征(一)。

2010年7月2日8：40深圳市南山区人民医院抢救记录：患儿因“发热1天”就诊，门诊以“上感、颅内感染?”收入院。入院查体：体温℃，脉搏146次/分，呼吸28次/分，BP：90/50mmHg，体重15KG，急性病面容，神志清、、、、、、、，入院后给予吸氧、退热、鲁米那防止惊厥，甘露醇降内压。维嘉能营养心肌，罗氏芬抗感染，补液，维持水电解质、酸碱平衡等对症支持治疗。后患儿体温降至正常，可少量饮水，7点05分患儿出现口唇发绀，心跳呼吸骤停，双侧瞳孔散大，对光反射消失，立即给予吸痰(吸出粉红色泡沫痰)，胸外按压，呼吸球囊辅助呼吸，给氧，肾上腺素静推，多巴胺，多巴酚丁胺静滴，甘露醇、速尿利尿，地塞米松静推，阿托品静推，抢救持续小时，患儿呼吸心跳仍未恢复，心电图呈一直线，瞳孔散大固定，于8：30宣告临床死亡。

深圳市南山区人民医院护理记录记载：2010年7月1日23：00，体温℃，心率146次/分，呼吸30次/分，血压90/50mmhg，双瞳孔等大，直径3mm，予冰敷、吸氧退热处理;23时20分，微量血便，未给予特殊处理;23时40分饮水不50ml;2010年7月2日0时30分体温℃，意识清，非喷射性呕吐胃内溶物，约30ml;1时30分，体温℃，心率150次/分，呼吸32次/分，瞳孔等大，直径3mm，出现烦躁不安，遵医嘱静注鲁米那;2时，予冷水擦洗，患儿安静;3时，体温℃，心率144次/分，呼吸30次/分，半小时后出现3次黄色稀水样便;4时，体温℃，心率144次/分，呼吸30次/分;5时，体温℃，心率140次/分，呼吸31次/分，出现黄色稀水样便1次;5时15分，血压90/58mmhg，遵医嘱告病重;5时30分，体温℃，遵医嘱予快速滴入20%甘露醇;7时30分，静注肾上腺素，静滴多巴胺15mg，多巴酚丁胺15mg，静注肾上腺素;7时52分，静滴多巴胺15mg，多巴酚丁胺15mg，静注肾上腺素;静注阿托品;8时20分，予胸外心脏按压，10分钟后各项生命体征消失，宣告临床死亡，行尸体料理。

(三)中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书(中大-法鉴中心[20102540] 病鉴字第B6406号)记载：赵卓婷符合因患支气管肺炎致急性呼吸循环功能衰竭死亡。

五、分析说明

本中心审阅委托方提供的鉴定资料、组织专家会诊、听取医患双方代表的陈述意见、复习医疗相关法规文件和医学文献，根据临床医学和法医学知识，对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论，分析如下：

1. 关于赵卓婷的死亡原因

根据委托方提供的鉴定资料，经专家分析，认为患儿赵卓婷因支气管肺炎引起高热、感染性休克致多器官功能衰竭死亡。

2. 关于诊断和治疗

医方根据患儿发热、咽充血、扁桃体肿大，双肺未闻及干湿音等临床表现诊断上呼吸道感染符合常规，怀疑颅内感染也无过错，治疗上给予抗感染、对症、完善相关检查及向家属交代病情重等措施也符合诊疗规范，但是医方在诊治过程中存在以下不足之处：

(1)患儿门诊就诊时体温℃，属超高热，入院后一直到第二天上午3点体温还在℃，高热或超高热状态持续了近5个小时，医方在降温治疗效果不满意的情况下，未采取更积极措施，迅速控制体温，如酒精或温水擦寓灌肠、皮质激素药物等;院方存在对该患儿高温及超高温处理不到位的过错(参考文献1-3)。

(2)入院当日23点34分的血气分析示：，二氧化碳分压21mmhg，提示存在酸碱平衡紊乱，但是医方没有再次进行血气分析，对酸碱失衡的纠正也不得力;存在对病危患儿没有做到严密动态观察病情变化及纠正酸碱平衡失调措施不及时等过错;

(3)对上呼吸道感染并伴有超高热的患儿没有进行胸部影像学检查，也没有进行心电图的检测，对液体出入量也没有记录，存在相关检查及监测不完善的过错;

(4)患儿入院当日病房里有62位患者，但只有一位值班医生在对应，客观上存在人员配备难以满足工作需要情况;而患儿属危重病，二线值班医生应该到场而没有到场，医院对急诊病人增加的应急措施及对危重病儿的抢救措施存在欠缺，违反《综合医院组织编制原则试行草案》的有关规定;

(5)病历书写不规范，护理记录不完整。

3.关于医方在诊断和治疗上的过失和患儿赵卓婷的死亡后果之间的因果关系

(1)高热、超高热是儿童急症，医方对患儿赵卓婷高热、超高热状态，在门诊用过一次来比林，入院后给予冰枕降温，7月2日凌晨1点5分给予一次布洛芬混悬剂口服，说明医方采取了相应的降温措施，进行了针对性治疗，但体温一直到7月2日凌晨3点还处在高热状态，该状态一方面取决于病情的恶性进展，一方面医方在降温效果不佳的情况下，应该加强关注，采取更积极的对应措施，通过物理降温和药物降温等方法迅速将高热、超高热小儿体温降低，但由于医方采

医疗过错申请书格式范文 第6篇

医疗过错鉴定陈述材料

第一，要尽可能获得全部的病案材料，在此基础上详细分析医疗行为不当之处;

第二，首先要查看各医务人员有无相应当行医资格;

第三，患者就诊科别是否存在不当之处;

第四，医疗机构医疗措施的选择是否得当，在采取相关措施前后有无侵犯患者及家属知情权的情况;

第五，医方用药的准确性、正确性及范围适当性(有时会出现医疗机构用药不到位，药性温和情况及村级卫生室超范围用药的情况);

第六，出院时的医嘱是否到位，有无不当医嘱;

书写陈述材料时首先应当以患者病情的发展为顺序进行书写，在病情发生突变时应写明具体的时间点。此后，逐一分析医方的行为存在过错之处。之后分析损害后果与医疗行为之间的因果关系。

陕西正义司法鉴定中心

韩宗连起诉西安141医院医疗侵权及申请医疗过错鉴定的缘由说来很简单，内科疾病住院，住院期间受医生诱导将正常左眼晶体摘除。术前双眼视力都是，日常生活没有任何影响，术后双眼视力都严重下降，和医院协商总是被敷衍搪塞，无奈之下被-迫提起民事诉讼和申请医疗过错鉴定。下面我就韩宗连病情经过和西安141医院医疗过错事实陈述如下：

一、病情经过

韩宗连，女，63岁。2月18日入西安141医院呼吸内科，入院诊断：1、慢性支气管炎急性发作;2、肺部感染;3、冠心病?3月1日转心内科，4月16日转眼科，4月“18日”行左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入手术，4月30日转外二科，5月6日出院。

207月14日西安市第四医院检查，裸眼视力：右，左。1月19日西安141医院门诊视力检查：右，左。术后韩宗连先后配置7付眼镜矫正视力，其中医院给配置了2付，自己配置了5付，但视力始终无法恢复，且一直伴有头晕、头痛、眼眶痛等临床症状。

二、西安141医院医疗过错事实

1、晶体摘除没有手术指征

手术前141医院给韩宗连做了两份视觉电生理检测，两份报告单标准对数视力检查记录显示左右眼视力都是，标准对数视力表的视力对应小数视力表的视力，即韩宗连手术前是正常视力，且看报、看电视、打麻将等日常生活不受任何影响。也就是说晶体摘除没有任何手术指征，没有手术指征实施手术，违反医疗常规，侵犯人身权利。

2、手术前没有进行专科检查

手术病人入院后或手术前进行必须的专科检查，并进行检查结果记录，是医疗操作的起码常规。专科检查结果，是视力确认的原始依据，没有专科检查记录依据，手术前视力情况何以认定，病程记录里描述的视力从何而来，没有进行专科检查的医疗违操作反医疗常规。

医疗过错申请书格式范文 第7篇

申请人：

住址：__

委托代理人：

电话：

被申请人：__县妇幼保健院。

申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。

简要过程：

20__年4月21凌晨，__入住__县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。

10时30分，院方与___签订剖宫产手术知情同意书。

10时55分，__进行院剖宫手术产下一男婴——__。

因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。

4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。

婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导__家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的.康复治疗将是非常漫长。__的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但__的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。

4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，__便转入广东省妇幼保健院继续治疗。

一、20__年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧脑实质出血声像；

二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧大脑管膜下暗区声像；

三、20__年5月10日，__市妇女儿童医疗中心诊断结果：1、脑性瘫痪；2、胼胝体发育不良？

四、20__年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为hie后遗症改变；2、未除外胼胝体发育不良。

五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。

总述：

1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；

2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产；

3、院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖宫产，导致小孩窒息及右脑出血，直接使婴儿脑性瘫痪；

4、院方工作人员明知院方医疗技术及设备有限，未能及时要求婴儿家人及亲属将婴儿实施转院治疗，并还多次阻挠婴儿家人及亲属放弃对婴儿的抢救；

5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。

6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故__县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。

申请要求：

1、婴儿在广东省妇幼保健院住院及康复治疗费用已近10万，好在近年来国家政策好，实施了新型农村合作医疗制度，治疗费用可以报销一部分；

2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。

__市卫生局

申请人：

日期：

医疗过错申请书格式范文 第8篇

申请人：

被申请人：

请求事项：

请求法院委托鉴定人（机构）对XX医院及其医务人员对患者实施诊疗行有无过错，诊疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。

事实和理由：

XXXX法院

申请人：

年 月 日

人民法院将材料移交技术科后，技术科会确定一个时间由医患双方共同挑选一个司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。如果医患双方不能达成一致意见，可以通过抽签、摇号的方式来决定鉴定机构。

医疗过错申请书格式范文 第9篇

医疗过错鉴定申请书一：医疗过错司法鉴定申请书

申请人：***

住址：************************

电话：

被申请人：

联系人：

电话：

请求事项

请求葫芦岛市连山区人民法院依法指定司法鉴定机构对被申请人的医疗行为是否有过错以及过错与申请人的损害结果是否有因果关系进行鉴定。

具体鉴定事项

1， CT复查不及时

2， 神经外科会诊不及时

3， 手术延误

4， 上述过错与最后病人出血量增加，以及后来的严重后遗症有因果关系

5， 过错与后果因果关系的参与度有多大

事实和理由

1， CT复查不及时

患者于8月2日2点出现再出血症状并不断加重，需要神经内科及时复查CT。但事实上5点才在会诊后做的CT。根据复查CT报告脑出血已经从入院的10毫升增加为60毫升。因为手术不能清除全部出血，而手术记录记载清除出来的血有60毫升，证明出血量在60毫升以上。根据**主任查房意见出血在100毫升。如果及时做CT，可能在出血30-40毫升的时候及时手术。

根据8月1日22点10分的门诊病历记载，发病已经5小时。到次日2点，发病已经9小时。如果在3点左右完成CT检查，在4点至5点之间做手术已经符合时间要求。

2， 神经外科会诊不及时

根据病程记录，从2点后病情不断加重。已经具备需要神经外科会诊的条件。但5点神经外科会诊才进行。

3， 手术延误

因为上述原因，手术在发病后次日7点开始。此时，发病已经14小时，再出血已经发生5小时。出血量在60-100毫升之间。已经丧失了最佳手术时机，尽管手术挽救了生命，但确带来了严重的后遗症。

综上所述，被告葫芦岛中心医院存在诊断和治疗的延误，导致本有可能及时诊断治疗的脑出血因为过错而加重了病情。其过错和病人后来的大量脑出血存在因果关系。

北京法源司法鉴定中心

申请人：***

医疗过错申请书格式范文 第10篇

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由

XXXX年X月X日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

XXXX县(区)卫生局

申请人：XXX

XX年XX月XX日

附：证据材料......。

医疗过错申请书格式范文 第11篇

被申请人：____人民医院

申请事项：

一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由：

申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于_年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于_年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

敬礼！

申请人：____

__年__月__日

医疗过错申请书格式范文 第12篇

申请人：xxx，男，侗族，1973年7月24日生，贵州省凯里市人，住址：贵州省岑巩县羊桥乡两河村两河组。系死者的父亲。

申请人：xxx，女，汉族，1971年7月2日生，住址：贵州省岑巩县羊桥乡两河村两河组。系死者母亲。

申请事项：

请求人民法院依法指定鉴定机构对死者舒丽红的身体进行尸体检验，确定死者的死因。

事实与理由：

申请人的女儿于20xx年10月29日在贵州省人民医院进行心脏修复手术，手术完成后，医院安排舒丽红（死者）在重症监护室观察了三天，主治医生认为已经脱离危险，就安排申请人把女儿就转入普通病房，于20xx年11月18日（转入普通病房的第十天）在医院死亡。医院出示的死亡原因为：死者为右肺感染而死亡。申请人对医院的医生的行为和不负责任的态度严重不满，为了查明事实，还原案件真相，维护申请人的合法权益，依据《民事诉讼证据若干规定》二十五条规定，依法向贵院提出申请，恳请批准。

敬礼！

申请人：

日期：20xx年xx月xx日