病重护理记录单书写范文(6篇)

病重护理记录单书写范文 第1篇

记录单是将一条记录分别存储在同一行的几个单元格中，在同一列中分别存储所有记录的相似信息段，使用记录单功能可以轻松地对工作表中的数据进行查看、查找、新建、删除等操作。下面就利用记录单的功能填写“考试成绩”表中的数据，其具体操作步骤如下。

（1）打开Excel工作簿，单击【Office按钮】，在随即打开的下拉菜单中单击【Excel选项】按钮，打开“Excel选项”对话框。单击左侧导航栏中的【自定义】按钮，在“从下列位置选择命令”下拉列表框中，选择“不在功能区中的命令”，在左侧列表框中选择“记录单”，然后单击【添加】按钮，将其添加到右侧列表框中，单击【确定】按钮关闭对话框，此时，【记录单】命令就被添加到快速访问工具栏中了，如图1所示。

图1 将“记录单”命令添加到快速访问工具栏

（2）选中“考试成绩”表中的任意单元格，单击快速访问工具栏中的【记录单】按钮，打开“成绩表”记录单，如图2所示，

在该对话框中将自动把数据清单的列标题作为字段名，用户可以逐条地输入记录，按【Tab】键或是【Shift】+【Tab】组合键可以在字段之间向后或向前切换。每输入一条记录，单击【新建】按钮可将记录写入工作表中。

图2 打开“成绩表”记录单

（3）单击【上一条】或【下一条】按钮，可以查看工作表中的上一条或下一条信息。

（4）单击【删除】按钮，可删除某条记录。

图3 利用记录单删除数据

（5）单击【条件】按钮，将自动清空记录，同时【条件】按钮变为【表单】按钮，此时用户输入某一条件，记录单将自动定位至包含该条件的记录，并显示记录的详细信息。例如，在“姓名”文本框中输入“李江”，按【Enter】键，“成绩表”记录单将显示“李江”所有成绩的详细信息，如图4所示。

图4 输入条件查找记录

病重护理记录单书写范文 第2篇

时间：3月5日

地点：优质护理病房内一科

查房的主要内容：

1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。

2、优质护理示范工作落实开展情况 参加人员：院长、医务科、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内一科主任、护士长、内一科全体医生、护士

（一）科室医疗、护理管理工作检查

1、查科主任关于医疗管理的相关管理记录，三级查房的实施，危重病历的记录，医患沟通制度的落实记录。

2、查科护士长对护理核心制度落实管理情况的记录

（二）查护士长优质护理工作落实的情况

优质护理工作的实施方案及工作重点及目标，根据哈尔滨市优质护理服务评分标准进行了细致的检查与督导，具体问题反馈如下：

1）病房的优质护理实施方案中，建立健全各项规章制度及专科护理常规，内容实际落实欠规范，护理工作制度及专科疾病的护理内容等。责任护士在工作中还没有很好的执行，在病情观察方面，忽略观察要点，护理措施落实不到位，有待于加强护士专业培训及业务水平提高。

2）护理文件书写有刮痕、漏写现象，责任护士对护理文书标准

掌握不准确，尤其是新入科的\'护士应加强指导，检查统一护理文件书写标准，使之到达标准化，规范化。

病重护理记录单书写范文 第3篇

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人在住院期间治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变过程，具有重要的法律效力。

我们通过对护理记录质控检查发现，在实施记录中存在着一系列问题，针对存在的问题，采用了相应的对策，取得了良好的效果。

1 存在的问题

护理记录不能体现护理动态过程：护理记录要求记录的是住院病人在住院期间治疗护理的全过程，但我们在检查中发现护理记录只体现了病人在住院期间的阶段性记录，总结性记录少，未能体现病人在住院期间病情演变的动态过程。

而目前护理记录没有统一的书写标准，没有确定护理记录频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情及护理措施。

护理记录缺乏连贯性，看不出病情发展的转归：护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一班次，病人采取治疗和护理措施后而在下一班次出现结果的，下一班要准确记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录，但在检查中发现部分护士不能及时记录。

护理记录不能体现护理行为：护理记录内容没有突出护理专业特点，首次护理记录内容多为病人的病情以及医嘱的内容，护士缺少对病人的体格检查，造成与医疗内容重复，而病人入院后护士对病人实施的护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又很少体现。

护理记录内容空洞，记录与事实不符：由于护士工作不深入，观察不仔细，加之部分年轻护士业务水平不高，对各种疾病需重点观察记录的内容，心中无数，记录无具体内容，甚至有护理记录与事实不符的现象。

护理记录对病人精神、情绪等心理状态观察、记录不够： 部分护士在观察中多注意躯体、局部的病变，而对心理状态的变化、家庭社会因素的影响等关注不够，进行身心护理的措施不具体，护理记录上只见疾病不见人的记录，影响了护理质量和效果。

护理记录中护理人员缺乏法律意识：在护理记录中对病人不遵医行为护理人员缺乏法律意识，缺乏自我保护意识，由于在护理记录中无任何体现，一旦病人因此有不良后果，病人或家属可能会否认自己的不遵医行为，给举证带来被动。

2 对策

加强护理人员的法律意识，提高护理质量：组织护理人员学习与医疗护理相关的法律法规，在懂法的基础上学会用法，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念，鼓励护士参加各种形式的学习，不断提高自己的业务水平，提高护理质量。

病重护理记录单书写范文 第4篇

1、书写护理记录时间具体到分钟。

2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以pio记录思路体现护理行为。

3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。

4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。

5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。

7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。

8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。

9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。

10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟.

11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。

病重护理记录单书写范文 第5篇

【关键词】重症患者护理;表格式;记录单

为了更好地规范护士行为，提高护理文书书写质量和效率，使护士有更多的时间用于护理患者，我院于201月设计了重症护理记录单，在试点科室运行3个月后，逐步完善了设计中存在的不足，设立了相应的书写要求，收到良好效果。

现介绍如下。

1表格式重症护理记录单的设计

成立护理文件书写质量控制小组，运用“PDCA” 循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善，自行设计表格式重症护理记录单。

采用横向A4打印纸，护理记录单由眉栏、横标目及备选栏组成，眉栏用于记录患者的基本信息，横标目主要列出了常用的护理观察指标，如体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度;意识、出入液量(包括切口渗血、引流、胃管、胃肠减压情况、导尿、呕吐、补液、静脉留置针、饮食情况)以及基础措施(包括皮肤护理、安全措施、吸痰、雾化、吸氧)，此外，将专科护理的项目包括管路护理、持续实施的护理措施列出，保留“病情观察及措施”一栏，记录患者的病情变化和护理过程。

备选栏是根据临床各病种的常见病情、观察要点、护理措施及效果按序编号标注的提要式备选内容。

首行以填空式罗列患者姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号的基本信息。

记录均有记录时间和签名。

2表格式护理记录单的优点

简化书写

改进后的护理记录单记录方式灵活，客观资料以打钩(√)或数字选项来标记，记录格式信息容量大，所记录的信息全面、集中，便于医护人员在短时间阅读到大量信息。

大幅度减少了文字的使用频率，避免重复书写，节省记录时间。

规范书写

表格式护理记录单.实现了护理记录的标准化，使不同病区、不同级别、不同文化程度的护理人员都能保持统一的书写格式，减少了主观随意性，使护理记录更加规范。

突出重点

表格式护理记录单能保持护理记录的简洁并突出重点，一目了然，为医师查阅病史和护士交班提供了方便。

3应用效果

缩短了护理记录时间

传统护理记录单中大段的文字书写需要耗费大量时间，而在一连串的记录中如有一人出错，就要全部重写，造成严重的时间浪费。

表格式护理记录单减少了书写内容，缩短了护理记录时间。

减少了护理记录错误的发生

传统护理记录单着重文字书写，导致护理记录有的字迹潦草、难以辨认;有的标点符号不准确或全篇无标点符号;有的用简化字、同音字、用词不当、不用医学术语、错别字等，损害了记录的真实性。

我院使用表格式护理记录单以来，护理记录中的错别字由每页1或2个减少至每页个，较原来有了明显改善。

提高了护理质量控制水平

文件书写在护理质量控制管理中具有举足轻重的地位。

由于传统护理记录单很难达到规范化书写，因此，各病区在护理文件书写检查中始终难以做到十全十美，而表格式护理记录单实现了护理书写的标准化，各病区的文件书写质量有了很大提高。

我院护理文件书写质量控制检查中，23个病区平均分为96分，而2011年则提升为分，表格式护理记录单的应用在提高我院护理质量控制水平中起到了积极的作用。

提高了护患满意度

传统护理记录单占据护士大量的实践和精力，大量的书写和繁忙的工作也使护士没有时间和精力去更好地服务患者，影响了患者满意度，护患矛盾增加。

表格式护理记录单减少了书写时间，使护士能把更多的时间和精力投入到患者的直接护理和沟通交流中，提高患者满意度，真正体现了以患者为中心的护理理念。

加强了医护沟通

以往的护理记录单上记录文字繁多，医师反映护理记录无重点、写得多、意义不大、占用护士较多时间。

表格式护理记录单重点突出，方便医师查阅，能及时将患者的重要信息和病情变化反馈给医师，以保持医疗病历和护理记录的一致性，加强了医护之间的沟通。

我院在遵循《病历书写基本规范》原则的基础上，进行探索和改革，逐步摸索出一些了适合我院特点、适应临床需要的各种表格式护理记录单，使护理文件更规范、科学、便捷。

目前，面对我国护士人力资源的紧缺现状，通过简化护理文件书写以提高护理工作效率，真正做到把时间还给护士，把护士还给患者，体现“以患者为中心”的护理理念。

参考文献

病重护理记录单书写范文 第6篇

【摘要】目的：简化护理文书，减轻护士负担。

方法：采用省厅下发表格和医院自设表格应用于临床科室观察使用效果。

结果：护士书写病历时间减少了，在患者床边时间增加了。

结论：表格式护理记录单简单、方便、实用，观察、记录的项目明确，内容具体，避免了护士的主观判断，值得推广。

【关键词】护理记录;表格式;设计;应用;体会

6月，湖北省卫生厅、湖北省护理质量控制中心根据_“取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时”的要求，下发了新版《湖北省护理文书书写规范》。

我院按照要求启用了《住院患者首次护理评估单》、《手术科室护理记录单》、《非手术科室护理记录单》、《引流管(导管)观察记录单》、《出入液量记录单》、《ICU护理记录单》、《手术清点记录单》等。

同时，结合医院具体情况，广泛征求意见，本着责任、安全、方便、实用的原则，制定了我院的《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术(非手术)健康教育表》、《生命体征(症状)观察记录单》、《压疮观察记录单》，并从209月开始执行。

现将做法和体会介绍如下。

1 表格记录要求

普通患者需要完成《住院患者首次护理评估单》、《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术(非手术)健康教育表》。

其中，《住院患者首次护理评估单》是对患者基本情况的全面评估;《患者住院须知》重点强调的是具备完全民事行为能力的人在住院期间对自己的行为负责;《护理安全健康教育实施记录表》涉及到患者坠床、跌倒、烫伤、误吸、自杀等相关安全问题;《手术(非手术)健康教育表》包括了疾病、药物、检查、康复、手术前后等相关指导以及特殊检查(治疗)、侵入性操作的告知，它贯穿于住院始终。

以上均有患方的签字认可。

在《手术(非手术)健康教育表》内增加了护士长、业务组长的效果评价。

危重患者是在普通患者记录的基础上增加了《手术科室护理记录单》(见表1)、《非手术科室护理记录单》(见表2)。

它为表格式，设定表格项目突出了重点观察、记录内容，并留有空白栏可自定内容记录专科情况，其他栏内则记录在设定表格项目内不能表述清楚的病情变化过程(PIO记录。

病重患者每天记录一次，病危患者每班记录一次，病情发生变化随时记录。

要求：客观、真实，正确、及时、完整、规范。

特殊专项护理记录单

《引流管(导管)观察记录单》(见表3)：适用于各种管道的观察，并留有空白格及其他栏，便于护士记录并可增加观察记录内容。

《生命体征(症状)观察记录单》(见表4)：适用于单独测量生命体征的患者，并留有空白项目栏记录专科的内容和单位。

如：体重kg、腰围cm、腹围cm、血糖mmol/ml等。

《出入液量记录单》(见表5)：适用于单纯记录出入液量的患者。

以组为单位，记录溶质名称，简单、方便、清晰，避免了纸张的浪费。

《压疮观察记录单》(见表6)：适用于带入压疮及院内发生压疮的观察记录，并对常用的护理措施进行编码，便于护士记录。

《ICU护理记录单》：适用于ICU专科护理记录。

《手术清点记录单》：适用于手术室的物品清点记录。

2 临床应用体会

护理文书多为表格式，护士记录简单、方便、实用，缩短了护理文书书写时间，由原来的1―2小时天减少到30―50分钟天，避免了护士陷入大量的文字书写中。

护士回归患者床旁，落实了基础护理，重视了专科病情观察，体现了以病人为中心的服务理念，满足了患者生理、心理、社会、文化的需求，提高了工作效率和满意度。

观察、记录的项目明确，内容具体，重点突出，体现了专科护理特点，增加了患者信息的收集，最大限度的减少护理人员的主观意识，使护理文书更加客观，有效地杜绝了记录的盲目性和随意性。

在简化护理文书过程中，要求护士根据病情的需要，客观、正确的评估，不能机械、刻板地执行[1]，要以法律责任和患者安全为底线，规避风险的发生。

对医患双方意见不统一者、不能配合治疗护理者、有自杀倾向行为异常者、病情复杂或年龄较大易私自外出者以及输血全过程等都应进行如实的记录。

3 存在问题及对策

随着社会的\'进步，运用法律武器保护自己已成为一种常识[2]。

简化护理记录后，护士长、护士们又心存疑虑，担心一旦出现医疗纠纷，我们的记录不能提供有效的法律依据。

因此，作为管理者，应注意培养护士从法律角度审视护理记录的严谨性和重要性，真正理解护理记录的作用和保护护患双方合法权益的意义，记录不在于多，而在于它的内涵和有效性，医护记录不相符，废话、套话、空洞无内涵、繁琐无重点的病历很难成为有效的法律依据。

要让护士明白，每一次护理记录都可能成为一个有利或不利的证据。

由于表格种类较多，随着患者病情的不断变化，观察重点的转移，医嘱的修改，表格也需要发生更换，在表格的挑选方面需要加以指导。

同时，在表格应用方面护士不能很好地把握，在空白栏内未记录观察到得专科内容而是记录在其他栏内或是重复记录，造成了记录繁琐，纸张浪费。

另外，为了增加记录项目，多种表格采用的是横式版面，应注意表格右移，预留出装订线部分。

由于表格式护理记录单仅使用4个月，还有待于进一步完善和提高。

虽然在各医院护理文件书写规范中规定了护理记录的内容和要求，但因临床科室对其理解不尽相同，且近年来各医院的护理记录形式多样，记录繁简程度也各不相同[3]。

因此，作为护理管理者如何保证护理文书的有效性，使之能够成为举证倒置的依据，又能简化记录、提高护理质量促进工作，是我们需要进一步研究探讨的问题。

护理文书的“瘦身”是响应_号召，向“夯实基础护理，提供满意服务”迈出的有效的一步。

参考文献