认定工伤申请书范文(通用10篇)

认定工伤申请书范文 第1篇

【受理机构】：东莞社保局及分局

【服务对象】：建筑施工企业及施工人员

【办结时限】：60个工作日

申请条件：

1、已经按照规定参加工伤保险，且保险关系已经生效；

2、申请人必须是用人单位、职员本人或其直系亲属、工会组织。

申请资料：

1、《东莞市建筑业企业施工作业人员参保登记证明》；

2、工伤认定申请表；

3、劳动关系的证明材料，例如劳动合同/工资条/工作证等；

4、首次就诊的医疗诊断证明或者职业病诊断证/鉴定书；

5、受伤职工服务单位营业执照；

6、受伤职工身份证；

7、旁证材料，例如照片等；

8、事故现场示意图；

9、交通事故路线图（交通事故）。

申请流程：提出申请――审核资料――完成认定。

【温馨提示】

1、工伤职员就职单位应当在48小时内为职员申请工伤认定，如未按规定在48小时之内向当地社保分局提出书面工伤认定申请的，社保分局将对受伤职工服务单位行为进行记录，并作为企业不良记录报建设局备案。

2、受伤职工服务单位不按规定为施工作业人员提出工伤认定申请，受伤职工或者其直系亲属、工会组织在职工遭受事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起一年内提出申请的，社保分局按现行工伤保险相关政策规定的受伤职工服务单位未按规定提出工伤认定申请（迟报）的处理程序进行处理。

1.工伤认定申请表

2.工伤认定是如何进行的

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9.工伤认定办法

10.工伤认定流程

认定工伤申请书范文 第2篇

市劳动局领导：

我叫XX，女，19xx年生，_党员。20XX年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20XX年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚CT检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20XX年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20XX年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20XX年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20XX年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;GB/T 16180—20XX《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

妥否，请批复!

申请人：

申请日期：

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认定工伤申请书范文 第3篇

工伤认定程序具有非常严格的法定程序，须遵守法定的期限、条件、申请人、认定机构等，才能有效地申请工伤认定，并近而有效地维护工伤员工的合法权益。对于如何申请工伤认定，劳动法专家、深圳陈伟律师解答如下：

一、申请工伤认定的期限及申请人

工伤员工可直接向用人单位所在地_门提出工伤认定申请。

《工伤保险条例》第17条规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未在本条第一款规定时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合规定的工伤待遇等费用由用人单位负担。

劳动者在申请做工伤补偿的数额需待伤残鉴定后确定

二、申请工伤材料

提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申报登记表》、《工伤认定申请表》、《工伤申报证据清单》。并提交下列材料：

1、《劳动合同书》复印件，或确立事实劳动关系的有效证明，

2、受伤害职工《职工居民身份证》复印件；

3、医疗机构出具的受伤害后诊断病历或职业病诊断书（或职业病诊断鉴定书）；

4、两人以上旁证证明（证人证言）

5、属于下列情况的还应提供相关证明材料：

（1）、因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或其它意外伤害的，需提交如“派工单”、“出差通知书”，或者其它能证明因工外出的“原始证明”材料；

（2）、属于上下班受机动车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表、单位至职工居住地的正常路线图；公安交通管理部门的《交通事故责任认定书》和《交通事故损害赔偿调解书》；个人驾驶机动车发生交通事故的，需提供机动车驾驶证；

（3）、属于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部门的相关证明；

（4）、属于借用、劳务输出人员，需提交双方单位的协议书；借用或劳务输入单位的事故调查报告；并由劳动关系所在单位申报并提交劳动合同文本或其它建立劳动关系的有效证明；劳务输出职工名单（需经双方单位盖章确认）；

（5）直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交有效的委托证明、直系亲属关系证明；

（6）单位工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交单位工会介绍信、办理人身份证明；

6、区工伤申报经办部门在接到申诉人提供的材料后，认真审查，对材料完整、符合申报条件的，开具《受理通知书》，并报送市劳动和社会保障局审查认定；对不符合工伤受理范围的，出具《不予受理通知书》，并告知其不予受理的原因，以及相应的救济途径。

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认定工伤申请书范文 第4篇

申请人：__×，性别，__年__月×日出生，民族，籍贯，住__×市__×街，是__公司职工。

被告：__公司，地址：______×

法定代表人：__×任__职务

事实及理由：

申请人是__×公司职工，____年__月被招入公司，担任__工作，在__年月日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费__元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致__市劳动保险部门

申请人（签字）：__备注：说明：

1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间： 年 月 日 签收人：

认定工伤申请书范文 第5篇

申请人：杨某，男，汉族，1981年2月2日出生，驾驶员，身份证号：0319810202____，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，

被申请人：连云港宁海__建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号 。

法定代表人：徐__。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办20__年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于20__年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20__年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20__]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20__年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20__】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

申请人：

20__年 9月 12日

认定工伤申请书范文 第6篇

被申请人：__公司，地址：______×。

法定代表人：__× 职务：

请求事项： 请求依法认定申请人在__×(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是__×公司职工，于____年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在 地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

__县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：__

____年__月__ 日

认定工伤申请书范文 第7篇

原告平永力，男，1949年10月出生，汉族，山东省临沂市西高都煤矿退休职工，住临沂市高新区湖西崖村。

被告临沂市罗庄区劳动和社会保障局。

第三人山东省临沂市西高都煤矿。

原告述称，原告退休前系西高都煤矿合同工人，于1970年6月参加工作，长期在矿下从事掘进工作，多次体检诊断，原告患尘肺病，煤矿依法应给原告劳动能力鉴定确认工伤，并依职业病防治等规定为原告办理退休手续，但煤矿1996年1月给原告办理了病退手续。原告要求工伤待遇，经多次上访，煤矿认可原告工伤并对原告进行劳动能力鉴定，支付了一次性伤残补助金。因原告患职业病非病退，所以在劳动能力鉴定和工伤认定后才能为原告办理工伤退休。原告和宿自振等五人于2005年8月8日提出工伤认定申请，被告工作人员称交一份就可以，不让原告交申请材料，原告信其言就未交。后与宿自振一起到法院方得知应先到被告处申请，遂于2006年5月9日提出申请，被告以超申请时效为由不予受理，复议后被区政府维持。原告的工伤问题最后落实是在2005年1月25日，原告在2005年12月13日提出工伤认定申请，被告工作人员没让交，所以根本不存在过期问题。请求法院判决撤销被告作出的不予受理通知书，并判令被告对原告的工伤依法作出认定。

被告临沂市罗庄区劳动和社会保障局辩称：原告已于1996年1月经临沂市劳动和社会保障局批准退休，根据国发[1978]104号文件《_关于工人退休、退职的暂行办法》的通知的规定，原告已与用人单位解除劳动关系，不能进行工伤认定。《工伤保险条例》自2004年1月1日起施行，该条例规定，本条例施行前已受到事故伤害或者患职业病的职工尚未完成工伤认定的，按照本条例的规定执行。原告1987年3月查出二期矽肺，到2006年5月9日才提出工伤认定申请，已超出了《工伤保险条例》第十七条规定的一年时效。原告诉称的被告工作人员没让交申请材料的事实是没有依据的，原告2005年12月13日只是到被告处领取申请表，直到2006年5月9日才递交。据此，被告对原告2006年5月16日提出的工伤认定申请作出不予受理的决定，并于当日送达给原告。被告的行为，事实清楚、证据确凿、程序合法，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

第三人山东省临沂市西高都煤矿述称：根据《工伤保险条例》规定，原告提出工伤认定申请已过申请期限，被告对原告作出的《工伤认定不予受理通知书》事实清楚、证据确凿、适用法律正确、程序合法，应当予以维持。原告在第三人处工作期间，第三人已按照当时的法律规定为原告落实了工伤待遇，1996年1月，第三人也按照法律规定，为原告办理了退休，第三人已经尽到了应尽的义务。原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请法院依法驳回原告的诉讼请求。

[查明事实]

原告平永力于1970年6月份起在第三人山东省临沂市西高都煤矿参加工作，长期从事矿下掘进工作，1987年被授予山东省富民兴鲁劳动奖章，在此之前，原告已身患二期尘肺病。1996年1月经临沂市劳动和社会保障局批准退休。2005年1月25日，经临沂市劳动鉴定委员会鉴定，原告达到《职工工伤与职业病致残程序鉴定》标准四级，护理依赖程度为无护理依赖。原告曾多次上访要求落实一次性伤残补助金问题，后经诉讼得以解决。2006年5月9日，原告向被告罗庄区劳动和社会保障局提出申请要求对其于1987年被鉴定为二期尘肺进行工伤认定，被告于2006年5月16日以原告超过申请时限为由，作出不予受理决定。原告不服，向临沂市罗庄区人民政府申请行政复议，罗庄区人民政府作出罗行复决字「2006008号行政复议决定书，维持了被告的不予受理决定。

[法院审理]

原告平永力不服被告临沂市罗庄区劳动和社会保障局于2006年5月16日作出的《工伤认定不予受理通知书》，于2006年7月12日向临沂市罗庄区人民法院提起行政诉讼。临沂市罗庄区人民法院受理后报请临沂市中级人民法院指定管辖。临沂市中级人民法院指定由郯城县人民法院管辖。郯城县人民法院于2006年10月30日作出（2006）郯行初字第54号判决书，认为，《工伤保险条例》于2004年1月1日施行，2004年1月1日前被诊断、鉴定为职业病的，应按照《企业职工工伤保险试行办法》来确定工伤认定申请时限，但该办法对工伤认定申请时限没有规定。根据《工伤保险条例》第六十四条规定，本条例施行前已受到事故伤害或者患职业病的职工尚未完成工伤认定的，按照本条例的规定执行，据此，对于在《工伤保险条例》施行前，患有职业病的职工或其所在单位等已经向劳动保障行政部门提出工伤认定申请，但劳动保障行政部门尚未作出工伤认定的，应按《工伤保险条例》的规定进行认定；若2004年1月1日前还未提出工伤认定申请的，其申请工伤认定的期限则要受《工伤保险条例》第十七条第二款的限制，即用人单位未在规定的三十日内申请工伤认定的，工伤职工或直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起一年内，可以直接向用人单位所在地统畴地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请，其中“一年”的起算点应为2004年1月1日《工伤保险条例》施行之日。

本案当事人虽然没有提供原告被诊断为职业病的鉴定结论时间的证据，但从原、被告双方提供的临沂市先模人物简况表可以证明，原告在1987年被授予劳动奖章之前就已被鉴定为二期尘肺病，故其应在自2004年1月1日起的一年内，即2005年1月1日前申请工伤认定，但原告直到2006年5月9日才提出工伤认定申请，且未提供任何因不可抗力而耽误了申请时限的证据，故原告的申请显然已超申请时限。原告提出的其作出劳动能力鉴定等级时间是2005年1月25日，申请工伤认定应以此时间为起算点的观点于法无据，本院不予支持；原告提出的其于2005年8月8日即提出了工伤认定申请，但因被告的原因未被接受的观点，因原告没有相应证据予以佐证，本院不予采信，且即使原告在2005年8月8日提出工伤认定申请，也已超过了申请期限。根据《最高人民法院关于执行<_行政诉讼法>若干问题的解释》第五十六条第（四）项的规定，驳回原告平永力要求撤销被告临沂市罗庄区劳动和社会保障局于2006年5月16日对原告作出的《工伤认定不予受理通知书》及要求被告对其作出工伤认定的诉讼请求。

[分歧]

围绕本案的审理重点，有几种不同意见：

一、认为不适用1年的时效。理由：职工发生事故伤害或按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病发生在2004年1月1日以前，而以前的《企业职工工伤保险试行办法》并未对劳动者申请工伤认定的时效问题作出规定。

二、认为适用1年的时效，但起算点应当自2004年1月1日起算。理由：《工伤保险条例》新增加规定的时效，应从法律生效之日起计算，对于职发生事故伤害或按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病发生在2004年1月1日以前的，只要从2004年1月1日起，在不超过1年的时间内提出工伤认定申请，_门就应受理。

[评析}

笔者同意第二种意见。

本案的焦点是涉及到《工伤保险条例》中1年期限的适用问题。

首先对于事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日在2004年1月1日以后的，根据《工伤保险条例》第十七条的规定应当适用1年的申请时效，即自事故伤害之日起或者被诊断、鉴定为职业病之日起计算。争议的情形往往产生在：2004年1月1日前职工发生事故伤害或按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病但并未于2004年1月1日前向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

1996年8月12日，劳动部的《企业职工工伤保险试行办法》第十条第二款规定：“工伤职工或者亲属应当自工伤事故发生之日或者职业病确诊之日起，15日内向当地劳动行政部门提出工伤保险待遇申请。遇有特殊情况，申请期限可延长至30日”。2002年4月22日，劳动和社会保障部办公厅颁布实施劳社厅函（2002）159号《对陕西省劳动保障厅关于工伤认定和工伤待遇问题请示的答复》指出：“《试行办法》第十条中‘15日’、‘30日’的期限规定不是申请工伤保险待遇的时效，对于超出这一期限工伤职工或其家属提出的工伤保险待遇申请，劳动保障行政部门应当受理”。这就说明，《企业职工工伤保险试行办法》并未对职工申请工伤认定的时效问题作出规定，对职工的工伤认定申请劳动部门应当予以受理。

认定工伤申请书范文 第8篇

劳动者在工作过程中发生的意外事故造成的身体伤害叫做工伤。工伤认定申请应该在1年之内，但是特殊情况可以申请延期。工伤认定延期申请书要根据具体情况和当地劳动部门书写。最好不要延期，直接申请，会省去好多不必要的麻烦。

法律规定在一年里申请工伤认定，特殊情况可以延期，具体应根据当地劳动部门法律法规。

(一)职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。 用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

（二）提出工伤认定申请应当提交下列材料：

(2)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料；

(3)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

（三）社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

（四）社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。 作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

综上所述，当劳动者错过了工伤认定时效时，要想相关部门提出延期申请。同时，向所在单位提交相关材料，证明工伤的合法性认证。工伤认定延期申请书怎么写，可以查阅相关的法律书籍。这个过程会有些许麻烦，因此，工伤出现后，最后尽快着手办理，最好在一年的时效内提出认定申请，避免不必要的麻烦。

认定工伤申请书范文 第9篇

单位名称（盖章）：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：工伤人员姓名：

事故发生（或职业病确诊）时间：xx年x月x日时分事故发生经过（简述）：特别提醒：《工伤保险条例》第十七条规定：

1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请（书面申请报告或申请表）。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

2、用人单位未在上述规定的`30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

3、工伤申请时效为1年（以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准），逾期不予受理。

x县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：x

xx年x月x日

认定工伤申请书范文 第10篇

单位名称(盖章)：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：

工伤人员姓名：

事故发生(或职业病确诊)时间：x年x月x日x时分

事故发生经过(简述)：特别提醒：

《工伤保险条例》第十七条规定：

1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的`工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。

x县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：x

xx年x月x日