护理业务查房记录表范文(6篇)

护理业务查房记录表范文 第1篇

护理查房是临床护理理论联系实际的实践，也是提高护理人员素质和改善护理工作质量的有效方法。对于提高护士解决各种问题的能力，帮助护士树立整体护理的的理念，具有重要作用。为了使护理查房真正发挥作用，持续提高护理工作质量，提高全体护士长的业务能力和技术水平。我院自2005年起实施护士长观摩查房制度，收到良好效果。

1 建立观摩查房制度前存在问题

1．1 不重视护理查房，使护理查房流于形式 只重视日常护理工作任务，没有认识到护理查房的重要性。对于护理查房能够解决护理工作中难点、疑点缺乏认知。

1．2 护理查房不规范 一些年轻护士长对护理查房前准备、查房要求、查房程序不了解，导致查房不规范。

1．3 业务水平不够，查房未起到提升业务、解决问题的作用 个别护士业务水平不够，不能准确有效地针对患者存在的和潜在的护理问题作出切合实际的护理计划，不能把护理措施落到实处，使查房未真正起到为患者解决问题的作用。

2 建立观摩查房方法

2．1 教学查房 护理部每月安排1次，每月提前3 d通知，要求查房病区将病历摘要、主要护理问题 、护理措施、健康宣教资料上报，安排参加人员，护理查房由查房病区护士长主持，按查房流程规范查房，即由责任护士报告病历，病历报告的主要内容包括简要病历、临床诊断、重要的化验结果、现存的和潜在的护理问题、护理措施及效果，同时提出此次查房需解决的问题，然后病区护士长进行查体，了解目前患者健康状效及患者对护况，护理措施落实情况及效果。健康教育成理

2．2 进行现场讲评 上述查房结束后由前来观摩的护士长进行讲评，内容包括查房人员仪表、着装、病历报告是否简明扼要，是否正确运用护理程序进行护理工作。护理问题是否符合患者的健康状况，措施是否得当并落到实处，病区护士长及护士，对患者今后的护理计划是否进行调整及查房中的不足，最后由护理部主任进行汇总。

3 体会

3．1 规范了护理查房 通过观摩查房，确保了查房规范化，如查房时的站立、站姿、查房前物品准备、摆放、病历报告的内容、护理查体的方法及内容，讨论患者现存的及潜在的护理问题，提出或调整护理计划，评价实施护理措施的效果，最后由护士长总结。通过查房，各级护理人员均能认真准备，查阅相关书籍，关注患者病情及健康。

护理业务查房记录表范文 第2篇

组织形式与步骤由科室护士长组织,每月1次,每次查房时间为2h,查房病例由科室护士长安排责任护士提供,查房前通知全科护士参加,查房时 责任护士提供材料,提出护理问题、护理措施、制定目标,然后,由其他护理人员对资料分析,看护理措施是否确实可行。从而提出各自的见解,同时也邀请科室主任及主管医生参加讨论,介绍病例诊断与治疗上的疑点、难点,最后根据大家所提见解,进行归纳、综合,制定出较完善的护理计划。

查房病例选择急危重症病人、特殊及少见病种的病人。

查房前的要求要求科室护理人员在查房前必须查阅相关资料,了解与所查病例诊断相关的医学相关基础知识,为保证查房效果,要求责任护士对所查病例必须全面掌握,熟悉病历、基本病情及诊断,主要治疗原则提出的护理问题、护理措施。

2. 科室业务查房的成效

较好的解决了护理难题,我科多是老年病、慢性病患者,一个病人往往同时有多系统疾病,常常对护理质量带来负面影响,通过组织科室业务查房,是把他们的工作经验与临床思维达到最优组合,使护理难题得到较好的解决自2007年以来,查房的38例病例中,均是同时患有二个系统以上的疾病,通过组织查房,制定完善的护理计划并认真落实,均取得了满意的护理效果。如一例急性脑溢血病人,深昏迷,同时合并糖尿病,大小便失禁,肾功能衰竭,高血压,由于病人病情复杂,涉及多处系统,给治疗带来较高的矛盾,护理难度非常大,通过业务查房,仔细分析病情,找出主要护理问题,并针对护理难点,制定出具体可行的护理措施,如既要降低颅内压,预防继续脑损害,又要完成各项治疗性问题,各级护士从不同的角度提出了意见与依据,如合理安排输液,准确记录出入量,经过认真、严格的实施,使病人顺利度过了难关,防止了并发症,获得满意的治疗效果。

对积极开展整体护理打下了坚定基础通过查房使护理人员转变思维,确定病人心理、生理方面存在的护理问题,用以“病人为中心”的整体护理模式来引导护理人员以新的管理理念,以护理程序去思考和执行每一项护理工作。在查房过程中,按整体护理的问题,共同切磋护理计划,并对如何实施提出想法和见意。通过讨论交流、护理人员都自觉接受了整体护理思维的影响并学习到了整体的相关内容,制定了一系列以病人为中心的护理措施。现在科室的所有病室均开始了对病人从入院到出院的各个治疗、护理环节的健康教育,逐渐使整体护理模式的内涵融于各项护理活动之中。

有利于护理人员的培训结合查房病例,大家可以各抒已见,论经验,使护理人员从思维方式、护理模式上又有了新的升华。

3. 总结

经过3年来开展的业务查房,对提高医院护理质量及护理人员素质培养赶到了积极的作用,为使业务查房更有效,我们还要在以下两个方面的工作中有待加强。

护理业务查房记录表范文 第3篇

摘要：目的：探讨ICU联合护理查房的方法在护理管理中的作用。方法：运用以提高临床护理质量为中心的综合病例查房、以护理问题为中心的查房、以预防并发症为中心的查房以及以提高护士预见性为中心的管理性查房方式。结果：通过ICU联合护理查房，保证了危重患者的基础护理质量，更加完善了危重病例的护理记录，提高了护士的业务及管理水平以及护士长的管理能力，同时节省资源、取得资源共享的效果。结论：ICU联合查房作为护理管理的一种方式，充分发挥护士的主观能动性，同时也加强了护理部的管理能力和对危重症疾病的宏观调控，使护理部能及时发现和解决临床存在的问题，对全院的ICU病房起到督导和规范的效果，对临床护理的持续改进起着中流砥柱的作用。

关键词：护理查房；护理质量；护理管理

中图分类号：R47

随着医疗技术的飞速发展、临床医学的专科化，各学科的专业性也越来越强，护理学作为与医学联系紧密的学科也不断随之发展。近年来，由于人们生活质量的提高，病人对护士的要求也越来越高，护理的专科化发展是势在必行。在ICU病房里，危重病人病情复杂。往往同时伴有两种以上的疾病，要想保证优质的护理质量，这就要求ICU的每位护士都应是“全科护士”，必须掌握各专科疾病的理论知识和各种抢救技术，同时还要求有较强的综合管理能力。我院自2000年开始实施每月一次全院ICU联合护理查房，明显提高了各专科ICU护士的业务水平和综合管理能力，现将联合护理查房的组织与实施方法介绍如下：

1．方法

我院分设有内科、外科、神经科、急诊等多个专科的ICU病房。ICU联合护理查房是由护理部组织从全院各ICU病房里选择危重、疑难、复杂和具备护理难点的典型病例，先由负责查房的科室准备好相关资料，上报护理部审阅，再将资料发给相关科室，根据准备的内容和具体情况选择ICU联合护理查房的方式，然后针对该病历的疑点、难点的问题进行综合分析和讨论，从讨论中得出有价值的结论和经验。其中包括有以提高临床护理质量为中心的综合病例查房、以护理问题为中心的查房、以预防共同并发症为中心的查房以及以提高ICU护士的预见、拓宽管理领域为目的的查房等多种联合查房方式。值得注意的是，在ICU联合护理查房中，在护理人员发表意见的过程中不要直截了当地作负面评价，而是寻找亮点，在给予鼓励的前提下其他护理人员及时补充遗漏或修正认识上的偏差。ICU联合护理查房鼓励全院ICU护士以及所涉及专科疾病的病房护士参与讨论和发表自己的见解，逐步提高自己的业务水平，开拓管理视野，加强了对危重患者的管理，促进了危重病人护理质量的提高。

2．护理查房分类

2．1以提高临床护理质量为中心的综合病例查房

护理查房主要目的是提高ICU护士对合并专科以外疾病的危重和疑难病例的护理水平和综合管理能力。将最恰当、最优质的护理措施应用在临床危重病人身上，提高了危重病例的护理质量。

2．2以护理问题为中心的护理查房

各专科ICU护士和护士长根据自己的经验和所查阅的文献积极发言。针对病例，找出最佳的护理方案。如休克的护理：休克是因出血、感染、过敏、心脏疾患等原因引起的急性循环功能不全，组织和器官氧合和血液灌注不足，微循环淤滞，普遍性细胞缺氧而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。护理人员首先明确休克的机制，评估病人由此出现或潜在的护理问题，建立有效的静脉通道，保证有效的循环；采取清除呼吸道分泌物、吸氧等措施，必要时气管切开并加强气道湿化的护理，保持呼吸道通畅；严密观察病情及时判断病情变化，如四肢湿冷反映周围血管阻力改变，中心静脉压反映血容量的变化，脉压反映心排血量的情况，尿量反映组织内脏的灌注情况。同时给予心电监护，严密监测血压等生命体征的动态变化。以上是围绕病人的护理问题进行的护理查房，这种护理查房可以作为现场教学的一种方法。

2．3以预防并发症为中心的护理查房

危重病人合并并发症，其后果往往更加严重，如何预防和护理并发症的发生是护理工作中非常重要的内容。例如心肌梗死病人的常见并发症：①心原性休克，主要是由于心肌梗死面积超过40％，心排血量急剧下降所致，多在起病后数小时至l周内发生。表现为收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细数、尿量减少到每小时＜20ml、反应迟钝甚至昏厥；②心律失常，当心肌收缩功能不全致心排出量骤减，多发生于起病后1～2周，尤其在24h内，以室性心律失常为最多见；③心力衰竭，主要是急性左心衰竭，为梗死后心肌收缩力显著减弱所致等。首先对心肌梗死常见并发症的发病机制要有充分的认识，在制订护理措施上就能做到有的放矢，针对性较强。由此制订的护理措施主要包括：严密观察病情及生命体征，发病第1周应绝对卧床休息，以防止梗死范围扩大，注意排便的护理和避免饱餐。排便困难或过度用力都可诱发严重的心律失常、心脏破裂等并发症，不可掉以轻心。

2．4以提高护士预见性为中心的管理性查房

ICU病房是一个汇集许多管理难点的医疗单位。例如抢救、监护仪器的保养使用、各项抢救技术的正确实施、消毒隔离技术的有效监管、防压疮等基础护理的及时质控以及书写护理病历的规范合法等。组织者可以把查找某一管理问题作为查房主题，引导大家预见性地检讨分析管理现状，找出管理盲区，制订有效措施，防患于未然，将管理失误杜绝在萌芽之中。

3．讨论

3．1保证危重患者的基础护理质量

基础护理是护理工作中最基本也是最重要的操作技术。近年来，由于各种原因使基础护理工作日趋淡化和异化，其中最明显是实习护生和低年资的护士缺乏做基础护理的主动性和积极性，“基本功”不强，从而导致护理质量的下降。进行ICU联合护理查房可以检查危重病人基础护理是否做到位及是否有效，保证了危重患者的基础护理质量。

3．2更加完善危重病例的护理记录

护理查房不仅要检查危重病例的护理质量，还要检查危重病例的护理记录。如生命体征、瞳孔、意识、抢救记录、实施的各种治疗和护理措施、实验室检查的结果、24h出入量记录等。护理记录要体现病情动态变化和护理的连续性、护理措施落实的及时有效性以及治疗效果评价的标准性。特别是病情突然变化时有无应急处理记录、记录中用词或术语是否规范、有无出现漏记、涂改、重抄、代签名等现象。规范护理病例书写，从而提高护理记录的法律效应。

3．3提高了护士的业务及管理水平

护理查房作为护理管理的一种手段，通过组织和主持联合护理查房，充分发挥每位护士的积极性与创造性，主动提高自身的业务水平和管理能力，从而加深了全体护士对护理工作意义的认识，“自我成就感”得到满足，无形中也增加了病房的凝聚力。

3．4提高了护士长的管理能力

护理部组织ICU联合查房，对护士长来说也是一个自身学习和提高的过程，及时了解本科室危重病例的护理情况，发现临床中存在的护理问题，保证了危重病人的护理质量。同时，通过护理查房可以了解每位护士的工作情况、业务水平，对护士的工作起到指导和督促的作用。

3．5节省资源、资源共享

采用ICU联合护理查房的方式，促进了各ICU病房间的交流，共同讨论制定的护理措施可以直接在病房实施，达到资源共享的目的。同时，减少了各专科ICU病房分开组织查房的片面性和局限性，即达到了“以最少的时间、人力、物力取得最好的效果”的目的。

护理业务查房记录表范文 第4篇

业务查房是医疗服务中非常重要的环节，它可以及时了解病人的情况，发现问题，解决问题，提升病人满意度，为医院赢得良好口碑。那么，如何做好业务查房呢？以下是一些技巧：

1. 注意细节：业务查房中，要注意观察病人的细节情况，如饮食情况、睡眠状态、疼痛程度等，以便及时调整和改善治疗方案，提高病人的舒适度。

2. 与病人沟通：在业务查房中，要耐心的与病人沟通，了解病人的感受和需求，让病人感受到医护人员的关心和关怀，增加病人的信任和满意度。

3. 聚焦问题：还应该在业务查房中聚焦问题，有步骤、有重点地解决存在的问题，例如：病人的医嘱是否执行得到位、是否出现医疗事故、护理措施是否到位。

4. 与团队合作：在进行业务查房的过程中，医护人员应该加强协作、互相支持，发挥团队协作的优势，共同促进病人的康复进程。

业务查房是医疗服务中重要的一环，医护人员应该认真对待，不断提升自己的专业水平和服务意识，为病人提供更好的治疗服务。

产房护理查房是非常重要的一环，需要护士们全神贯注，让宝宝及家人安心。以下是一些产房护理查房的范文，希望对大家有所帮助。

护理业务查房记录表范文 第5篇

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。

在大外科护士长张洁的安排下，冯宜蘊护士长的组织下，我科组织了一次以断肢再植，血管神经吻合为主题的`护理教学业务查房，整个查房过程中气氛活跃，大家都表现的热情高涨，几乎每一位参加人员都参与到了其中，更重要的是本次护理查房为我们年轻的护士们搭建了一个很好的平台，弥补了我们在工作中对这种疾病知识的缺乏以及护理中的一些盲点，为即将步入工作岗位的护生们提供了一次学习专科特色护理的机会。

整个过程中，提问的提问，解答的解答，讨论的讨论，形式新颖独特，内容丰富，理论与实践相结合，大大提高了大家的学习热情。通过本次学习，大家也提出了许多我们在临床护理工作中遇到的护理问题，也总结了许多护理经验，使人感到受益匪浅。作为一名护理人员，由于我们服务对象的特殊性，当为患者重新树起战胜疾病的信心时，我们无比欣慰；当看到患者全愈出院时，我们为此而自豪；当把病人从死亡线上抢救过来时，我感受更深的是肩负的重任。从事护理工作，我深深地体会到了“救死扶伤”这四个字的意义重大。只有在各方面不断锤炼及提高自我，才能真正地领悟到“救死扶伤”的精髓。其次要不断提高自身的文化和业务素质，通过业务查房不断积累临床经验，从理论到实践再升华到理论中，掌握医学及护理学的基础理论、基本知识和基本技能，了解护理理论和技术的新进展，才能在医疗护理工作中发挥应有的作用。

护理业务查房记录表范文 第6篇

三级护理业务查房是整体护理工作中一个集体评价和总结提高的过程。我院从2009年8月开始落实三级护理业务查房,使临床护理工作更有计划有目标地开展,从而提高护理质量和护士处理业务的能力,进一步推动了“以病人为中心”的整体护理服务,收到满意效果,现介绍如下:

1护理查房的目的

跟进前期(班)护理工作,关注护理重点对象。

解决临床护理工作中的疑难问题,了解并满足病人的需要。

建立层级查房,形成临床护士教育训练的长效机制。

保持护理工作的连续性,为接班或交班做准备[1]。

2护理查房的重点对象

新收危重患者,手术患者,特殊检查治疗患者,住院期间患者病情变化或口头/书面病重/病危,诊断未明确或护理效果不佳的患者,潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危患者等,压疮评分超过标准的患者、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮的的患者[1]。

3护理查房内容

了解患者病情、主要治疗、护理措施、护理效果。

对存在的疑难护理问题提出解决方法。

有潜在安全隐患的高危患者的安全防范措施的落实情况。

指导下级护士工作,改进不恰当或效果不明显的护理措施。

对疑难护理病例提出会诊或组织讨论。

临床护理质量评价:如基础护理质量,特、一级病人护理质量,病房管理质量,病历书写质量等。

4护理查房方法和步骤

一级查房 每班系统自我查房1次,完成日常工作以后或与病情观察结合。

查房人管床的责任护士。

参加人员 管床的责任护士,学生。

目的跟进前期(班)护理工作,观察病情,评估了解病人需要和需求,解答病人的问题。

查房方式与手段:询问,观察,体格检查等。

二级查房每班相对固定时间查房至少1次,特殊情况可增加。A班组长(高级责任护士)根据本班重点对象,结合当天上班护士的资质和水平情况作评估。对本组危重病人和特殊病人针对性选择性进行护理业务查房。每次业务查房15分钟左右完成。

查房人 护理组长/高级责任护士。

参加人员护理组长/高级责任护士,管床的责任护士,学生。

查房对象 重点人群。

目的 有针对性的指导下级护士工作,解决疑难问题,质量控制。

查房方式与手段询问病人,评估病人,查看病历,听下级护士汇报等。

三级查房每周查房2-3次,根据病人的病情和需要,结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。每次业务查房15分钟左右完成。

查房人护士长或专科护师。

参加人员护士长或专科护师,高级责任护士,管床责任护士,学生。

目的指导培训护士,解决疑难问题,检查核心制度落实情况,了解病人对护士工作和护理质量的满意情况。

查房方式与手段询问病人,评估病人,查看病历,听下级护士汇报,检查各种登记本等[1]。

5 护理查房流程

物品准备推车、血压计、听诊器、体温计、手电筒、必要的病历资料、手消毒液及专科用物(如叩诊锤、皮尺等)。

入室与出室查房者、管床责任护士、其他护士、护生、推车(可根据情况调整)。

站位

患者右侧--查房者。

患者左侧--依次为管床责任护士、护士、护生。

床尾--推车。

查房者问候患者,向患者及家属说明查房及目的。

管床责任护士报告患者病情及护理情况:以24小时为主,主要为诊断、主要症状及体征、主要用药和治疗、生命体征、特殊管道、专科护理情况(护理问题、护理措施及效果),提出护理难点或需要解决的问题。

查房者进行专科护理检查,与患者及家属交流,了解情况。

查房者评价护理效果,针对护理难点或需要解决的问题,指导下一步护理措施。

查房者将指导意见如管道护理,书写于“护嘱执行单”,管床责任护士根据护嘱实施护理措施。

查房者总结,感谢患者及家属的配合。

管床责任护士将查房提出的客观情况记录于护理记录单中,并注明“护士长或护理组长(高级责任护士)XXX查房”。如需邀请相关专科护士会诊,要记录“请××专科的护士会诊”。会诊后要记录“××专科的护士××的会诊意见”。

6 实施三级护理业务查房特色与创新

管床责任护士对患者系统的整体护理查房、采取护理措施是个自主管理过程,增强了护士工作的能动性。

护理组长及管床责任护士参与到护理措施决策并指导督促管床责任护士有效落实,是个参与管理过程,增强了护士积极性及团队合作意识,使护理工作计划和目标有效完成。

护士长在三级查房管理中与二级护士不仅指导落实护理措施,指导中实施了情感沟通管理,并在三级查房中体现护士在工作中学习、交流中学习和专业培训,利于发现人才、培养人才、实施人才开发管理。上级查房的督促指导,使护士工作责任感增强,主动完成各项基础护理措施、健康宣教等工作。开展三级护理业务查房,充分发挥了各层级护士技术优势,加强了团结协作意识,增强了护士工作凝聚力。

7体会

关注护理重点对象,更明确护理目标。通过三级护理业务查房(责任护士护理组长护士长)的落实,使责任护士对所管病人情况做到动态了解,并且对本组(本病区)重点或疑难护理对象做到心中有数。

树立“以病人 中心”的护理工作模式,深入整体护理工作的开展,提高护理质量。三级护理业务查房的实施,通过查房对病人评估下诊断订计划上措施反馈结果跟进评价的过程方式,注重护理工作的动态性,使繁锁的护理工作变得有计划,做到忙而不乱,从而提高了护理质量。

形成三级质量监控体系,确保护理安全。通过三级护理业务查房,使上级护士能对下级护士工作进行检查、指导、督促、发现和分析问题,能及时发现护理工作中或流程中的薄弱环节,及时采取预防或整改措施,从而大大地降低了护理不良事件的发生率,提高了护士的风险识别能力,将护理隐患控制在萌芽状态,提高了护理安全。

加强护患沟通。通过查房使护患关系更加融洽,恰当的语言使患者感到亲切,同时也对患者进行多方面的宣教指导,主动服务使护士工作更贴近患者、帖近临床、贴近社会,从而提高了患者对护理工作的满意率,满意度从89%上升至98%。

培训护士,建立层级查房,形成临床护士教育训练的长效机制。通过三级护理业务查房,上级护士有权指导下级护士的工作和学习,层层负责,使护士掌握专科护理知识,培养锻炼护士操作能力、分析思维能力和实际工作能力,增强护士责任心及合作精神,激发主动学习,形成了传邦带的学习氛围,有效地提高了护士的专业能力和解决问题的能力,也更好地落实和完善护士层级管理。