精神科病历书写范文 第1篇

一、门（急）诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流经过程中，应严格签收制度。

六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

七、病历借阅

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员（包含处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以供给）

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

（1）病员本人或其代理人。

（2）死亡病员近亲属或其代理人。

（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应供给有关证明材料：

（1）申请人为病员本人的，应当供给其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当供给病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当供给病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当供给病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当供给近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情景下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历能够是复印件。

精神科病历书写范文 第2篇

第一条：为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条：医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

第四条：在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第五条：医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者保密。

第七条：医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。

第八条：在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。

第九条：医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。

第十条：在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。

第十一条：住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十二条：医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近亲属或其代理人;(三)保险机构。

第十三条：医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求带给有关证明材料：(一)申请人为患者本人的，应当带给其有效身份证明;(二)申请人为患者代理人的，应当带给患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当带给患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当带给患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;(五)申请人为保险机构的，应当带给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当带给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十四条：公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十五条：医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十六条：医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以带给。

第十七条：医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的状况下复印或者复制。：复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十八条：医疗机构复印或者复制病历资料，能够按照规定收取工本费。

第十九条：发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的状况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。封存的病历能够是复印件。

第二十条：门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

第二十一条：病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。

第二十二条：本规定由_负责解释。

第二十三条：本规定自2002年9月1日起施行。

精神科病历书写范文 第3篇

摘要 总结精神科两年来发生的护理缺陷，包括护理人员未严格执行查对制度及临床护理技术操作规范、责任心欠缺、健康宣教未到位、基础护理未落实等。通过分析总结认为，加强护士法律意识、服务意识的教育及安全管理，严格执行查对制度，护理部指导、督促护士长做好分层级管理及绩效考核，转变护理服务理念，调动精神科护士工作积极性，提高综合素质，有效防范护理缺陷，提高了患者满意度。

关键词：护理缺陷;分析;对策

1临床资料

我院精神科病房10个，其中重性精神科病房5个，开放精神科病房3个，成瘾医学科2个;共有护士139人，其中副主任护师2人，主管护师16人，护师56人，护士64人。护理部每月安排2组以上的护理质量管理小组成员检查科室临床护理质量及每周一次的护士长晚夜班查房，每月底收集、整理、分析发现的问题，并在护士长例会上通报，情节严重者，护理部主任到病房指导，逐一整改，并在一周后复查。近两年来，患者的满意度明显提高，从20的95%提高到20的`，医护更加和谐。

2护理缺陷

基础护理及危重病人的护理：①责任护士未注重患者的卫生处置，患者的指甲、胡须较长;②患者床单位欠整洁，床上有血迹;③陪人及陪床的管理欠规范，陪人和患者睡在一个床上;④患者床头柜及床下用物摆放凌乱;⑤责任护士迎检技巧欠缺。⑥危重病人的生活护理依靠陪人。

抢救药物：①大部分护士对肾上腺素的作用、剂量、浓度等相关知识掌握不全;对输氧的相关知识，如预期目标、四防内容回答不全;②个别科室的抢救车无物品示意图，存在数量与登记不相符的情况。

护士长晚夜班查房：①值班护士着装欠规范，未穿白色工作裤，工作服有污迹，未戴胸牌等;②值班护士未按查房要求查房，即重性精神科值班护士需15～30分钟巡视病房一次;③开启的消毒液、生理盐水、药物等未注明开瓶时间;⑤值班护士对病房动态不清楚。

护理文书书写：①部分科室体温单填写有漏项，如缺体重或血压记录等;② 长期医嘱单及临时医嘱单缺执行人签名等现象;③护理记录未充分保持连续性，不能动态反应病人病情，如：有护理问题或医护协作性问题记录无处置、无观察评价记录;有效果评价记录无原因分析及处理记录;新入院重症患者无入院记录等

病房管理：①部分护士对查对制度及“三查八对一注意”掌握不全;②高危药品标示不规范，并与其它药品混放;③部分病房病人多，患者用物多，摆放欠整齐。

消毒隔离：①消毒剂开瓶后，无开瓶记录;②压脉带没有做到一人一用一洗，送CSSD清洗量少;③保洁室管理不规范，放置较多的生活垃圾、私人用品等;④抽考护士洗手有不合格现象，主要是洗手流程不熟悉、洗手指征未掌握。

3 护理缺陷原因分析

临床一线护士人力配备不足，病房护士实际床护比只有1：～，不能落实护士包病人。病房加床后，未相应增加护士;岗位设置及护士数量配备不合理;医院机制问题导致护士的工作积极性未得到充分发挥等。

护士分工方式及排班模式导致工作效率不高。_要求每名责任护士包干的患者不超过8名，当班的所有护士均分管床位，并实施APN排班，即P班、N班为双线班。而实际工作中，很难做到。

护理专业内涵体现不够，责任护士对患者的评价意识及能力较弱。对全程、全面、连续的护理服务停留于比较表浅的理解，背诵条款多，实施个性化、人性化的护理措施少。

4 护理缺陷的防范对策

加强护士法律意识的教育，使护士懂法、知法，护理部不定期组织培训，让她们了解、熟悉护理工作中潜在的法律问题，如：侵权行为与犯罪、疏忽大意与渎职罪、临床护理记录、执行医嘱、收礼与、品与物品管理、护士法律身份与责任、处理患者医嘱及安乐死问题等[2]，科室护士长在每日的晨会上提问，明确护理工作与法律的关系，在日常护理工作中，提高自我保护意识，避免护理缺陷的发生[3]。

加强对护士服务意识教育，转变护理服务理念，将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，在实施基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务。责任护士在做好规定护理服务项目的基础上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理，使护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会。

护理部督促、指导护士长做好护士分层级管理和绩效考核方案，充分调动护理人员的工作积极性及主动性，提高护理工作效率及护理服务质量。护士长加强科室护士专科技能培训及学习，熟练掌握本科常见理论知识及护理技术，每个护士均建立个人技术档案。

成立质控小组，持续改进质量。科室成立质量控制小组，每月分析护理过程和环节，评价、监测护理安全管理的可行性和有效性[4]。护士长做到一日五查，发现问题，现场指导解决，并与绩效挂钩。护理部不定期督查，及时发现安全隐患，制定对策，协助处理，达到持续质量改进的目的。

参考文献

1 李凌江，李小麟.精神科护理学【M】.北京：人民卫生出版社，：4～5.

2 王金爱，李乐之.神经精神科护理指导手册.湖南科学技术出版社，：301～302.

3 娟，何欢.神经外科护理纠纷常见原因分析及护理对策【J】.当代护士(专科版)，，(7)：179～180.

4 王海燕.浅析手术室护理安全隐患及防范【J】.当代护士(学术版)，2010，(11)：103～104.