工伤事故经过怎么写范文(通用5篇)

工伤事故经过怎么写范文 第1篇

工伤事故一般在90日内结案，特殊情况不超过180日内结案。对死亡事故应由区人劳社保局作

工伤申请证明-证明范文

第一篇：工伤申请证明

工伤申请证明证人证明一定要写清证人姓名与申请人的关系。还要写清楚事故发生的经过，发生的时间地点。这些是一定要填的内容。建议你一定要收罗与自己有利的证据，比如劳动合同，工资单，以备不时之需。

关于工伤方面的问题你也可以去正规书店买一本中国法制出版社出版的损害赔偿法律手册3-《工伤事故赔偿》

一)工伤认定申请表;二与用人单位存在劳动关系包括事实劳动关系的证明材料;三医疗诊断证明或者职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，劳动保障行政部门应当受理。工伤认定申请表的样式由xxx统一制定

2 在申请工伤认定时，要提供以下材料：1、劳动关系证明，比如合同、工资、工作牌等;2、医疗证明病历、疾病证明书、手

术记录、住院记录等;3、伤残鉴定书;4、申请书，提交当地劳动

1工伤事故处理 办理程序： 1、工伤事故的报告

1本行政区域管辖范围内的企业包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。

2事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。 3事故单位应向劳动保障已投工伤保险的主管部门或行业管理部门报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。

4属个人因工伤事故采反映的，来人应提供书面报告，写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。

5接报人接事故报告后，应及时向有关负责人报告，并要求事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份，未投保险的领l份。《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司，并由收件人签收。

工伤事故经过怎么写范文 第2篇

工伤事故一般在90日内结案，特殊情况不超过180日内结案。对死亡事故应由区人劳社保局作

主管部门。如果协调未果，你父亲可以向法院提出诉讼，上述材料及工伤鉴定书可以作为依据。

第二篇：工伤证明格式 证明 本人_______________

号为:________________________,是xx公司xx车间的员工,和___________是同一车间的同事。在_____年_____月______日______点左

人_________________________________________________________。

以上为事实经过。特此证明。

证明人：盖手印日期: 第三篇：工伤证明 证明

普洱市人力资源和社会保障局：

兹有我公司伐木工人张仕荣，男，身份证号码：532*********2014114，于2014年2月20日18时40分左右在我公司镇沅县恩乐镇民江村民委员会上中坡组等色丫口伐区伐木时，一根已经被砍倒的树突然从背后滑下，不慎打在其腰背。事故发生后其工友熊安华、王安华、鲁永等人立即叫了伐木运输将其送往镇沅县人民医院进行救治。后经诊断为l4椎体棘突开放性骨折。由于该工人在我公司伐区正常上班时间内进行伐木作业而受到伤害，我公司认为该事故属于工伤。

特此证明

普洱寅森木业有限公司 二〇一四年三月十八日 第四篇：证明工伤 证明

，民族汉，系温州国际大酒店职工，工种 ， 店内员工宿舍，

身份证号码为。

证明内容：是温州国际大酒店有限公司职工，与我在一起工作。

证明人：时间： 第：工伤证明的格式

工伤证明的格式姓名、性别、年龄、什么时间、什么地点、做什么工作时受的伤害、受伤害的程度、现在情况怎么样、是否痊愈、自己的生活受到多大的影响等，把情况写清楚，工伤鉴定机构会根据你的实际情况，为你定级，看你能达到几级工伤，1—10级能得到赔偿，10级以外只能报销点医药

工伤认定申请表;二与用人单位存在劳动关系包括事实劳动关系的证明材料;三医疗诊断证明或者职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，劳动保障行政部门应当受理。工伤认定申请表的样式由xxx统一制定

***是中国xxxxx公司操作工，xxxx年xx月xx日xx时xx分在从事轧钢工作中，不慎烫伤左腿。经xxx医院诊断为：左小腿50%xx度烧伤。

上面这段文字适用于《工伤认定申请书》的事故经过。 2 1工伤事故处理 办理程序： 1、工伤事故的报告

1本行政区域管辖范围内的企业包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。

2事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。 3事故单位应向劳动保障已投工伤保险的主管部门或行业管理部门报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。

4属个人因工伤事故采反映的，来人应提供书面报告，写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。

5接报人接事故报告后，应及时向有关负责人报告，并要求

事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份，未投保险的领l份。《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司，并由收件人签收。

工伤事故经过怎么写范文 第3篇

为了加强企业安全生产管理工作，保障员工的身体健康，防止和减少生产事故的发生，减少职业危害，根据国家和省市的有关规定，结合我公司实际，制定本管理办法。

一、适用范围

公司全体员工（包括临时工，季节性用工，试用期内员工）。

二、部门职责工伤事故管理办法

1、各部门必须认真贯彻“安全第一预防为主”的方针。

2、各部门建立健全本部门安全规章制度，督促检查本部门安全生产工作，及时消除事故隐患。

3、管理部负责对新入职员工进行公司级（即一级）的安全生产培训工作。工伤事故管理办法

4、各部门负责对员工进行本部门、操作岗位工序的二、三级（二级是指部门培训，三级是指班组培训）安全生产培训工作。

5、办公室负责工伤安全事故的调查分析处理，工伤费用审核工作。

6、办公室负责检查和考核劳动安全卫生工作，并将安全工作业绩纳入绩效考核内容。

三、工伤事故处理流程

1、事故发生后，受伤者所在班组及目击者应立即组织抢救受伤者，保护现场并报告给部门负责人和办公室。

2、事故部门负责人和办公室主管安全人员接到事故报告后，进行现场调查，由事故部门填写《工伤事故报告》，并于48小时内报办公室。

3、发生事故要按“四不放过”原则：事故原因没有查清不放过；()责任者和员工没有受到教育不放过；没有防范措施不放过；事故责任者没有受到查处不放过的原则，认真调查处理。

四、工伤的治疗与休假

1、办公室根据现场调查结果、医院出具证明，安全事故报告等资料，为员工办理工伤休假事项。

2、工伤假条由办公室审查，未经事故部门负责人同意、办公室审核，员工不享受工伤休假。

3、员工工伤材料由办公室统一存档管理。

4、员工工伤痊愈后，必须经过管理部、本部门安全培训，方可再次上岗。

五、工伤费用报销

1、员工工作期间发生的工伤事故，在工伤治疗的同时也治疗非工伤范围的疾病，并且工伤医疗费用和非工伤医疗费用不易划分的，其全部医疗费用不予报销；若只治疗工伤疾病的，依员工在事故中所承担的责任不同，按不同比例报销。

2、员工工伤事故报销原则：

（1）由于员工未按操作规程操作等个人原因，引发的工伤事故，企业承担70%，员工承担30%的医疗费用。允许员工休工伤假，但工伤假期间不发工资。

（2）由于企业机器设备失灵等原因，引发的`工伤事故，企业承担全部费用，允许员工休工伤假，工伤假期间发放基本工资。但基本工资发放的时间最长为6个月。

（3）员工延期休工伤假的，须提交原医疗机构的医生诊断证明，并经公司批准而确定，但批准的延期工伤假最长不超过30天。

（4）工伤假时间从员工在医院的治疗期结束之日开始计算。

3、员工在试用期内（试用期内的员工是指临时用工，季节工，未签劳动合同及人事主管部门认定的员工）发生的工伤事故，报销工伤医疗费用的50%，工伤治愈后，公司视用人部门的意见，并经公司考核后，决定是否录用。

4、工伤治疗费用由员工先行垫付，其工伤治疗期间的医疗费，在医疗鉴定痊愈上班后，由部门内勤填报票据，本部门负责人签字，报办公室审批，经总经理批准后到财务办理手续。

5、员工负伤的工伤医疗费用超过万元的，超过部分员工自负。

六、工伤责任处罚

1、各部门负责人对本部门员工发生的工伤事故负连带责任。对于本部门的员工在一个工作月内，累计工伤事故达3起（包括3起）以上的，罚部门主要领导200元，有关责任人另行处理。

2、由于管理部未对新入职员工进行公司级的安全生产培训，而造成的员工工伤事故，视情节轻重，对管理部处予50-100元的罚款。

3、由于用人部门未对员工进行本部门、操作岗位工序的二、三级安全生产培训，而造成的员工工伤事故，视情节轻重，对用人部门处予相应的罚款。

即工伤在费用1000元以下，用人部门罚款100元；费用在1000-5000元，罚款300元；5000-10000元以上者，罚款500元，10000元以上者，罚款1000元，并在公司内通报批评。

七、以上适用于员工负伤的情况，若员工在非工作时间发生的工伤事故或致残、死亡，则参照《企业职工工伤保险办法》执行。

八、本办法实施后，如有和以前公司在此方面的规定相抵触的地方，则以本办法为主。

九、本管理办法自下发之日起开始执行。

工伤事故经过怎么写范文 第4篇

20xx年6月1日18时10分左右，xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故，事故导致企业周边4名群众入院治疗，22名症状轻微的群众进行门诊观察，造成严重社会影响。

事故发生后，国家安监总局及市、区领导高度重视，相继做出重要指示和批示，要求安监部门落实领导指示精神，彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(_令第493号)第四十四条之规定，根据区委、区政府的指示，20xx年6月2日由区安全_、中塘镇等相关部门组成了“”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故单位情况

xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。

xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村，企业类型为有限责任公司，注册资本：万人民币;股东及出资信息：股东，xx市滨海新区中塘镇东河筒村民委员会，实缴出资额，万元;股东，xxxx投资集团有限公司，认缴出资额，万元;法定代表人：张某某;主要经营范围：直接耐晒黑G、直接耐晒蓝B2RL、直接耐酸大红4BS、直接桃红12B、液体黄R、液体黄YD-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

(二)生产工艺流程

发生事故的车间主要产品为液体黄R，该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。

操作规程：

首先用水调制片碱形成水溶液并加入反应罐中，然后将对硝基甲苯邻磺酸加入反应罐进行缩合反应，期间用冷却水对反应罐进行冷却并启动搅拌，缩合反应结束后往反应罐中加入浓硫酸进行中和反应，要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸，期间继续用冷却水对反应罐进行降温，要求滴加完浓硫酸后反应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄R。

酸雾吸收喷淋装置原理：

对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理，该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成，反应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在反应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置，经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入大气中。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一) 事故发生经过

20xx年6月1日下午18时左右，xx公司生产液体黄R产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号反应罐在添加浓硫酸的过程中，当班工人突然发现反应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫)，因现场烟气浓度大，人员无法靠近反应罐，该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看，发现该装置没有运转，就立即启动该装置并往反应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为反应罐降温，三氧化硫外溢从17时41分开始，至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢，外溢时间约一小时。在此期间，因反应罐为常压敞口式，致使分解产生的大量三氧化硫烟气从反应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出，气体因风向飘落至附近的居民活动广场，造成部分群众出现呼吸道不适症状。

(二)事故救援及善后情况

区应急指挥中心接报后立即上报区领导，区领导高度重视，国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示，要求妥善处置，安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、公安、消防、应急和中塘镇党委、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置，帮助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改，中塘镇党委、政府妥善进行了群众安抚工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故伤亡情况

事故造成4名群众入院治疗，22名群众留院观察，截至6月12日，住院群众已全部出院。

(二)直接经济损失

截至目前，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 GB6721-86的标准，已确定直接经济损失约215万元。

四、事故原因和性质

(一) 直接原因

员工违章操作，设备故障。

操作工郑某某未按照操作工艺要求往反应罐中缓慢滴加浓硫酸，并在加酸期间擅离岗位，造成浓硫酸加注过快，导致反应罐反应剧烈，产生大量热量及三氧化硫尾气;同时，因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏，不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫，导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级，使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中，从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场，造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。

(二)间接原因

xx公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度、安全操作规程不完善，安全教育培训不到位。

xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识，没有建立相应的隐患排查制度，设备管理制度不健全，不能保障设备完好及日常可靠运行，只有当设备发生故障时才进行报修，导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。

xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏，整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练，没有制定相应应急处置方案，导致员工遇到突发事件束手无策。

xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度，操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产，装置是否存在问题全然不顾。

(三)事故性质

经调查认定，xx公司“61” 尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)事故责任单位的责任认定及处理建议

xx公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在很大漏洞。对从业人员安全教育培训不到位，导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程，不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程，没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反《_安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定，建议依据《_安全生产法》第一百零九条(一)之规定，处以35万元罚款。

(二)事故责任人员的责任认定及处理建议

xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任，督促、检查本单位的安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患，没有就本单位的应急预案组织开展实际演练，以讲代练。其行为违反《_安全生产法》第十八条，建议依据《_安全生产法》第九十二条(一)之规定，处以20xx年度收入30%的罚款。

xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任，其未严格按照操作规程操作，生产期间擅离职守，导致事故发生，并造成严重社会影响，建议xx机关调查处理。

六、事故防范和整改措施

(一)认真落实企业安全生产主体责任

xx公司要深刻吸取事故教训，按照责令整改通知要求立即整改，待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识，制定相应处置方案，按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核，不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律，避免员工生产期间擅离岗位，完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注，将反应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表，实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度，及时发现隐患及时排除，确保设备完好率。

同时，该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作，存在为达标而达标，为升级而升级的问题，建议该公司要严格把标准的内容落到实处，切实提升企业本质安全水平。

(二)认真落实属地安全生产监管责任

东河筒村委会作为股东，要履行好安全生产主体责任，加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府，要进一步组织开展安全生产大检查和专项检查，做到守土有责，进一步落实属地责任。

工伤事故经过怎么写范文 第5篇

___ __ 项目部 20__ 年7 月27 日 __1 号公寓 机械伤害 轻伤 左手大拇指

姓 名

身份证号码

籍 贯

20__ 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者___在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时，从K/⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架扣件断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住___左手大拇指，杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。

经过长达1 个月的治疗，病情恢复良好;20__年9 月9 日，___发现自己的手指有异常现象发生，项目部管理人员带___到医院检查，检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净，导致伤口内部发炎，经过医生第二次处理，病情好转。 目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决。

1、从事故现场发现，支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑，造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。

2、班组在架设大梁的支架时，大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组 用单扣件加固，是此事故的原因之一。

3、从事故发生经过来看，项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责，是此事故发生的原因之一。

事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会，再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性;对施工现场进行全面的安全检查，查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改，对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。项目部通过认真的总结和学习，以确保类似事故的发生。

1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任。

2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作，对此事故负主要直接责任。

3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。

4、项目经理对此事故负领导责任。

1、___同志的医疗费按保险条款处理，从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金(公司部分)

2、一次性赔___同志工伤补助费 18000 元(壹万捌仟元整)(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。

3、一次性支付___同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担，共计 元(壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍分)，公司承担一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半，即9000 元(玖仟元整)，扣去保险公司理赔回来的 元(伍仟零伍拾柒元肆角伍分)，公司实际应支付的费用为 (叁仟玖佰肆拾贰元伍角伍分)。

4、医药费已由钢筋班组班组长___垫付，一次性赔偿___同志工伤补助费 18000 元由公司暂行先垫付，其中9000 元(玖仟元)从钢筋班组班组长___劳务决算中扣除。

5、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任，项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。依据《员工手册》中《员工奖惩条例》(修订本)

条C 款的规定，给予 __ 项目部钢筋工长____、项目部安全员____记过处分。

6、扣件断裂是本次事故发生的原因之一，器材部门应从此次事故中吸取一定的经验教训。

厦门__ 建设集团有限公司 20__ 年2 月20 日

附件 1、伤者申请书及项目意见

2、事故调查笔录两份

3、项目事故调查报告(包括现场照片 3 张、安全教育材料2 份、安全技术交底材料1 份)

4、伤者家庭困难情况证明

5、工伤处理协议书

甲方：厦门__ 建设集团有限公司__ 项目经理部;

乙方：厦门市莆兴建工有限公司__ 项目经理部钢筋班班组长刘河明

丙方： (受伤人) 身份证号码：

20__ 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者____在下完大梁准备下二排钢筋时，准备从K/⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住___左手大拇指，____的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员将其送往医院治疗。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决，经甲乙丙三方协商，现将此事处理如下：

1、三方在公平、合理、合法、自愿、人道主义的基础上进行协商。

2、丙方要求甲方一次性赔偿费18000 元(壹万捌仟元整)(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。

3、甲、乙、丙三方从签定协议起，丙方关于身体健康等一切问题与甲、乙方无关。

4、甲、乙、丙三方在本协议上签字后，本协议立即生效。

5、本协议签字生效后，乙、丙双方终止劳动关系，并与厦门 __ 建设集团有限公司__ 项目经理部无任何关系。

6、甲暂代乙方支付给丙方的费用按厦门市__有限公司 __ 项目经理部钢筋班与厦门__ 建设集团有限公司__ 项目经理部签定的《安全生产与治安管理经济责任合同》的相关条款及本起事故的事故报告中的相关要求进行办理。

7、本协议一式五份，厦门 __ 建设集团有限公司 __ 项目经理部，厦门市__公司 __ 项目经理部钢筋班班组长___，丙方各执一份，厦门 __ 建设集团有限公司质安部一份。

甲方： 代表签字： 签字时间：20__ 年2 月 日

乙方： 班组长签字： 签字时间：20__ 年2 月 日

丙方： 签字(手印) 签字时间：20__ 年2 月 日

工伤认定需要的材料

申请工伤认定需提交材料：

1、必备材料

(1)工伤认定申请表;

(2)伤亡人员与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

(3)医疗诊断证明(包括初次)或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

2、相关材料

(1)属于履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安行政部门或者人民法院出具的证明材料;

(2)属于因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，用人单位出具因工外出的证明材料;

(3)属于机动车交通事故的，提交公安行政部门出具的事故责任结论证明材料;

(4)属于从事抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交相关部门出具的证明材料;

(5)属于因公、因战负伤致残的复员转业军人旧伤复发的，提交革命伤残军人证及指定医院的旧伤复发诊断证明材料;

(6)委托他人申请的，应当同时提交被委托人的身份证明;

(7)其他特殊情况需提交的证明材料。