首次病程记录范文 第1篇

病程记录怎么写

病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。

（一）首次病程记录

1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。

2.诊断分析

将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。诊断明确者

可列举诊断依据。诊断依据要充分。有多个诊断时，按主次逐条分析。各项诊断依据按顺序排列。

3.诊疗计划

根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、‘肾功能检查，于4月I日前完成”,不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。

4.对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检

诊。首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”

5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”.一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。

（二）一般病程记录

一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。

1.患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。

2.诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。

3.临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、

入疗法、ERCP等操作过程及结果。

4.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见是临床教学的重要内容，宜详细确切地记录。

5.有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。

6一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录等。

7.对长期住院病人要写阶段小结，每月一次，包括本阶段的病情变化及诊疗情况，病人目前情况及今后诊疗打算，必要时重新修订诊疗计划。

8.他科或外院会诊的意见，新诊断的确定或原诊断的修改及其依据。

9.行政领导的重要指示，家属及有关人员的反映或要求，与家属或单位人员谈话内容。

10.病程经过中的其他各项记录，如会诊记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、转科记录、出院记录等。

11.患者出院时写出院小结，总结入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况，最后诊断及嘱咐。患者死亡时写抢救记录、死亡小结及死亡讨论，总结经验教训。转科（院）患者，写转科（院）记录。

（三）写病程记录注意事项

1.病程记录应另开新页书写。“病程记录”位于病历纸中央，左边注明年月日（必要时记至时、分））

2.病程记录由住院医师或值班医师书写。有实习、进修医师时，由实习、进修医师书写。带教医师或上级医师要及时检

查，作必要的修改和补充，并签全名。

3.切忌记流水账式病程记录或繁琐而重点不突出的病程记

录，要体现出及时性、连续性、全面性、准确性、科学性的特点。

一是记录要及时。危重抢救病例应随时记录，并标明具体时间。非在班时间由值班医师记录，重病者至少每天记录一次，一般病例3天记录一次，病情稳定或慢性病例最长间隔时间不得超过5天。大、中手术后3天，每天至少记录一次，以后根据病情确定间隔记录时间。会诊记录、手术记录、特殊检查和特殊治疗记录不能作为一次病程记录计算间隔时间。

二是要注重病情记录的`连续性。如入院时的阳性症状、体征，何时减轻或消失，在病程记录中要有所体现。

三是要注重病程记录的全面性。前面提到的病程记录应包括的11项内容，要注意涵盖。

四是记录内容要准确。如血压下降、白细胞升高，要有确切数值，避免似是而非的含糊语句。

五是要注重病程记录的科学性。病程记录一般要符合疾病的演变规律。

（四）脑程记录的格式

首次病程记录范文 第2篇

年、月、日、时、分

主要症状、体征和有关检查

诊断分析

诊疗计划

上级医师检诊情况

医师签名

2.一般病程记录

年、月、日

简述当日或近日的病情变化、治疗效果，上级医师的病情分

析和诊疗意见，有关的检查结果及医疗、护理应注意的事项等。

医师签名

（五）病程记录示范

1.首次病程记录示范

首次病程记录范文 第3篇

1.日常病程记录的结构

一般第一段记录日期，第二段写病程记录，最后签名。

2.日常病程记录的内容

（1）病人自觉症状、病情变化、心理状态、睡眠、饮食、大小便等情况以及病情变化、新症状的出现、体征的改变、并发症的发生等。

（2）新进行的辅助检查、特殊检查结果的分析、判断。

（3）特殊诊疗操作的经过情况、治疗的效果及反应。

（4）病人或其亲友的要求和意见。

（5）个人对患者病情的分析，上级医生对诊疗工作的意见，会诊意见。

（6）重要医嘱的更改及其理由，补充或更改诊断和治疗措施的理由。

（7）今后诊疗意见和计划。

3.日常病程记录的写作要求

（1）日常病程记录通常每日或隔日写一次；慢性病患者病程记录间隔时间可适当延长，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然变化者应随时记录，()新人院患者的病程记录正常情况下应连续记录三次。

（2）日常病程记录可以由进修医生、实习医生、住院医生编写。但无处方权的进修医生和实习医生写的\'病程记录，上级医生应及时修改并签字。

（3）一定要围绕患者所患疾病的特点和发展情况来写，要能反映出病例的观察要点和诊疗特色，要有明确的三级查房记录，记录查房的上级医师姓名、技术职称、查看病人后的诊断或进一步应做检查、治疗的意见及依据、上级医师有关本病例的其他指示应归纳记录等，并应用引号标记，还要将上级医师查房指示的执行情况及效果或结果如实记录。

（4）编写病程记录要实事求是，病情好转要记录，病情恶化更须及时记录；成功的经验要记录，工作中的失误、差错也要如实记录。