内科护理病历书写范文模板(汇总17篇)

内科护理病历书写范文模板 第1篇

一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行

二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处

四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

内科护理病历书写范文模板 第2篇

（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。

（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时供给，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，能够按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。

内科护理病历书写范文模板 第3篇

随着时钟的旋转20xx年已悄然失去，在过去的半年里，护理工作人员用无数的汗水和辛劳，挽救了无数个生命，我们将以无私的奉献精神去迎接20xx年，担任内科护士长的时间里，我深刻体会了内科的护理工作的艰辛与繁琐，人们常说的“三分治疗，七分护理”，也在内科得到十分的体现，在20xx年里，内科护理部坚持把以“病人为中心”的护理理念融入更多实际具体的.工作细节。

在管理形式上追求“以病人需求为服务导向”，在业务上注重知识更新积极吸纳多学科知识，在护理队伍建设上强调知法、守法、文明规范服务和为病人营造良好的病区环境！同时将20xx年的工作重心放在加强护士的专业培训，加强护理管理，加强基础护理，提高服务质量，开展优质护理服务上，现将20xx年工作计划做如下概括：

一、提高护理人员的专业素质：

1、强化相关知识的学习掌握，进行各项规章制度的专业培训，互相学习。

2、加强“三基三严”护理知识的学习及专科技能的训练为主，重点加强对胡适的考核，强化学习意识。

二、抓护理安全是护理工作中的重点：

1、新入院、新转入、极危重病人，我们要做好床头交接工作，加强巡视。

2、在治疗操作中，我们要严格执行“三查八对”，虽然是日常工作，但我们要做到细心。

3、经常进行自身剖析，发现问题及时改进，以免发生差错。

内科护理病历书写范文模板 第4篇

1、按照卫生室建设要求完善硬件配置，合理进行“六室”建设，制定、悬挂相关规章制度及公示台，按照要求落实迎检前的细节，并与9月21日顺利通过了城阳区的验收；

2、自9月14日开诊来，积极完善基本药物制度，将药品价格进行公示，按照基本药物目录配备药品，由开诊时的104种增加到目前的238种，不断满足患者就诊需求。

3、根据卫生室工作需要，制作了前古镇卫生室门诊病历，统一书写要求。按要求执行双处方与销售记录登记制度，做到处方、销售记录、发票三统一。

4、采取张贴海报、横幅、显示屏等多种形式宣传社区卫生室开诊，零差价药品销售等优惠政策；9月14日~11月15日接诊病人986人次。

5、与夏庄街道卫生服务中心、前古镇村委保持积极联系，按要求推行相关工作的开展。11月份根据社区卫生服务中心要求为前古镇村居民建立居民健康档案，在白天入户登记的基础上，利用下班时间夜间入户登记建档，一周内完成200余份。

工作中取得了一些成绩，但仍存在不足之处，如：科室管理力度欠缺，门诊病历、处方书写不规范等。在今后的工作中我将重点从以下几点做好各项工作：

1、认真落实各项规章制度，积极开展科内讨论，促进各项制度落实。

2、进一步落实内科查房会诊制度，加强与病房医师的沟通，及时处理住院病人的内科疾病，做到发现问题尽快解决，达到内外共管。

3、加强门诊病历、处方书写的督查，组织全科人员认真学习《山东省医疗护理文书书写规范》，对不合格处方及病历及时与书写者沟通。

4、加强内科门诊工作，认真查体，充分利用必要的辅助检查，避免漏诊、误诊；做好与患者的沟通，对特殊患者留取电话，及时电话随访；严格执行药品零差率销售，双处方书写及销售登记。

5、适时开展中医适宜技术，筛选疗效好、成本低、适合社区卫生服务的适宜技术，如穴位注射、隔物灸等，并作为经常性、长期性工作。发挥中医护理特色优势，提高中医护理质量和专业技术水平，开展中医护理技术的临床应用。

对于科室管理我只是在摸索中寻求经验，还希望大家一如既往的支持我，及时为我找出不足。我坚信在院领导的支持下，通过自己不断努力，我一定会把综合门诊的工作开展的更好。

病历是医生在对患者寻医问诊时所记录医疗活动过程的本子。那么，国家医疗机构对于病历的书写有什么样的规范呢？病历的书写在日常中要注意什么呢？

内科护理病历书写范文模板 第5篇

（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情景由医务科及时办理。

（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的\'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

（七）病历封存的处理程序：

封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。

内科护理病历书写范文模板 第6篇

1、按照卫生室建设要求完善硬件配置，合理进行“六室”建设，制定、悬挂相关规章制度及公示台，按照要求落实迎检前的细节，并与9月21日顺利通过了城阳区的验收；

2、自9月14日开诊来，积极完善基本药物制度，将药品价格进行公示，按照基本药物目录配备药品，由开诊时的104种增加到目前的238种，不断满足患者就诊需求。

3、根据卫生室工作需要，制作了前古镇卫生室门诊病历，统一书写要求。按要求执行双处方与销售记录登记制度，做到处方、销售记录、发票三统一。

4、采取张贴海报、横幅、显示屏等多种形式宣传社区卫生室开诊，零差价药品销售等优惠政策；9月14日~11月15日接诊病人986人次。

5、与夏庄街道卫生服务中心、前古镇村委保持积极联系，按要求推行相关工作的开展。11月份根据社区卫生服务中心要求为前古镇村居民建立居民健康档案，在白天入户登记的基础上，利用下班时间夜间入户登记建档，一周内完成200余份。

工作中取得了一些成绩，但仍存在不足之处，如：科室管理力度欠缺，门诊病历、处方书写不规范等。在今后的工作中我将重点从以下几点做好各项工作：

1、认真落实各项规章制度，积极开展科内讨论，促进各项制度落实。

2、进一步落实内科查房会诊制度，加强与病房医师的沟通，及时处理住院病人的内科疾病，做到发现问题尽快解决，达到内外共管。

3、加强门诊病历、处方书写的督查，组织全科人员认真学习《山东省医疗护理文书书写规范》，对不合格处方及病历及时与书写者沟通。

4、加强内科门诊工作，认真查体，充分利用必要的辅助检查，避免漏诊、误诊；做好与患者的沟通，对特殊患者留取电话，及时电话随访；严格执行药品零差率销售，双处方书写及销售登记。

5、适时开展中医适宜技术，筛选疗效好、成本低、适合社区卫生服务的适宜技术，如穴位注射、隔物灸等，并作为经常性、长期性工作。发挥中医护理特色优势，提高中医护理质量和专业技术水平，开展中医护理技术的临床应用。

对于科室管理我只是在摸索中寻求经验，还希望大家一如既往的支持我，及时为我找出不足。我坚信在院领导的支持下，通过自己不断努力，我一定会把综合门诊的工作开展的更好。

时间稍纵即逝，转眼已是四月，我们护理实习快接近尾声了。回顾这一路走来，心里满满地装着丰收的喜悦，每天都在进步中，日子过得忙碌，倒也安静踏实。想起刚进临床时候的自己，带着对实习生活美好憧憬和期待来到湖北省人民医院（武汉大学医学院附属第一医院），心中怀揣着满满的激情；不觉当中九个月的学习时光悄然过去了，收获颇丰，下面我对自己的实习生活做一个总结。

第一，医疗工作方面。在这短暂而又漫长的九个月中，我按照学校教学办公室所规定的要求，总共轮转了13个医院科室，其中包括内科、外科、儿科、妇科。这近一年的实习是一个医学生走向医务工作最重要的过渡。实习生的工作无非就是和正式工作一样的参与，治疗班给病人作治疗，配药打针及各项专科护理操作，主班就帮病人拿药，送病历，请会诊，副主班就是坐在电脑面前为病人记账，打印输液卡，贴瓶签，护记班就写护理查房，补护理记录等等，内容看似简单枯燥，但是过程却烦琐冗长，等忙完了这一切，这一天的光景就结束了。时间寸土寸金，只有晚上的时间才是自己的。面对一天的工作，总结是很重要的，头脑中必须强迫自己回忆一天发生的事情：某某床病人今天添加了什么药，又撤除了什么药，增加了什么药的剂量，又减少了什么药的剂量，可为什么教授要更改这些药品的使用呢？该药品的使用指证又是什么呢？有时候，教授会故意不告诉我，锻炼一下我的思考能力，我就从它的临床症状和体征入手，一个个的对着来，可是往往出差错，第二天跑去告诉教授，常常受打击，但也就是这样的打击，我才把这一个个的知识点牢固地刻在了心里，即使在以后找工作的三个月中，我也没忘记，回到临床上来，跟三个月前的一样。

在既往的实习岁月中，我不断的感受到内科与外科的强烈不同，其中一个重要的不同点就是：内科强调诊断的思维，而外科强调手术治疗的过程。针对病人身上的某个症状或体征，内科往往考虑多种疾玻拿急性腹痛做一个例子，内科医生往往考虑的不仅是简单而常见的胃肠溃疡穿孔，还有急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性心肌梗死、胆道疾并肠梗阻、宫外孕等等，这些疾病的确诊需要我们医生做详细的病史采集和体格检查，除此之外，还必须辅以实验室和影像学方面的检查，逐步排除相应的疾病，最后得出明确的诊断。我的临床教授曾这样对我说过，“内科医生有时就像是一名侦探，想尽一切办法和手段去寻找病人身上的蛛丝马迹，最后抓出‘作案真凶‘。”这无疑揭露了一位内科医生的工作实质。所以说，内科不光是要学会处理多少个疾病，更重要的是对一种疾病的一个严谨的诊断思维，不断的总结，每天都在进步，就像蝉蛹一样，一层一层地蜕变，最后一定会变成一只美丽的蝴蝶。医学路漫漫，吾将上下而求索，而待宝剑锋从磨砺出，梅花方可香自苦寒来。

第二，思想品德及医德医风方面。在这近一年的临床实习中，我深刻地感受到：护理，不仅是一个专业性很强的学科，而且是一个综合性很强的学科，作为一名护士，除了专业知识和技能过硬之外，个人的品德和作风都要体现着大家风范。古时的文人都以“悬壶济世”、“妙手仁心”等成语来形容医生，近代也已“白衣天使”来形容护士，可见护士和医生同等的重要。在心血管内科实习中，我亲眼看到黎教授不顾辛劳，为一个个诊断不明的病人跑上跑下地请会诊；考虑到病人的经济情况，他在不影响治疗效果的条件下往往选用最便宜的降压药或降血脂药。在呼吸内科的实习中，我曾亲眼看到丁续红教授把两百块钱塞进一位丢了治疗费的穷苦支气管扩张的病人手里。这一幕幕的场景深深地烙在了我的心里，让我相信，一位医生绝不是只看病人的钱救命的黑心人，而是有血有肉、无私奉献的白衣天使。在他们身上，我看到了热情、看到了责任心、看到了真诚的一群在生命线上努力挽救生命的兢兢业业的老实人，人类的伟大莫过于此。

第三，临床教学方面。在这一年的实习过程中，我和小组的其他实习成员总共经历了三次教学查房，虽然花了我们许多精力和时间来准备，但是我们却收获了许多课本上看不到的临床知识，加深了我们对疾病的理解和认识，打开了我们诊断疾病的思路，现在想来，真是很感谢那段忙碌的时间，给了我们许多学习的机会。另外，在心内科专业科室轮转的半年里，我还有幸为几位外国留学生担当临时教师。刚开始的时候，确实有点担心，因为自己从没跟外国人交谈超过十五分钟，而这次却要给他们讲课，真是难啊！可这时，黎教授在旁鼓励我，说不怕，你一定行。我当时将信将疑地，也就壮着胆子去了。刚开始介绍病人病情的时候，还真是有点难的，虽然每个疾病的专业表达方法我都知道，但是如果连成一句话，又要符合美语的习惯，还真是要斟酌斟酌，我就这么慢慢地，一个单词一个单词地往外蹦。看着那群外国留学生的眉头一直在紧锁，我真是捏了一把汗，下决心对自己说，要快点把单词连成句子，绝对不能给老师丢脸！就这样，慢慢地我的语速就加快了，最后我发现，那群留学生的眉头舒展了，眼睛发亮了，我知道他们弄懂了我说的意思。在临走的`时候，他们个个竖起大拇指，称赞我说，你的英语真好。我笑了笑说了声，谢谢！

实习即将结束，除了总结自己的收获外，也对自己的不足做个总结。在与人相处上不够大方，发言较少，在学习时遇到的问题不够主动询问，有时在处理事情上不够细致等，这些都是自己需要注意的，因此在今后的工作学习中一定要努力提高自己的各方面能力，定好目标，踏实前进。

内科护理病历书写范文模板 第7篇

内科护士年终总结：，内科党支部在院党委的正确领导下，认真按照院党委年初制订的工作计划和工作目标，制订了本支部的工作计划和工作目标，加强和改善思想、组织和作风建设，提高党的威信和支部的凝聚力，较好地发挥了党员的模范和表率作用，为实现年终目标带给了保证。现将我支部内科护士年终总结具体工作汇报如下：

一，年初召集全体党员和极积分子召开支部扩大会，学习了院党委制订的工作计划和工作目标，大家经讨论制订了我支部的学习计划，并为每名党员买了学习笔记，要求除了院党委和支部组织的学习外，以小组为单位组织党员按时学习，记好学习笔记，并按时召开支委扩大会，了解党员的学习状况。每个科室均发放学习计划，以约束党员的行为，使每位党员都能认识到党员的身份不同于老百姓，要处处起到模范带头作用，在会上大家学习了院里制订的“行业作风若干规定”及“补充规定”资料，由支部书记分条讲解，说明了制订该规定的目的和好处，大家要按要求去作，努力提高自身修养和素质。一年来，内科支部圆满完成了全年工作计划，无一名党员受到投诉，无一名党员出现差错事故，在各自的岗位上均起到了模范带头作用。

二，加强理论学习，提高党员的思想认识。

20，院党委组织的学习，每次都要求党员全部参加，实行签到请假制度，不参加的请假说明状况并递交假条，一年来，党员学习(支部及党小组组织)12次并有笔记。七一前夕，组织用心分子进行党课学习，由支部书记讲解了党的基础知识和入党程序，并明确了用心分子的培养人，建立了内科党员花名册。大家透过学习，对党有了新的认识，同时提高了支部的凝聚力。

三，加强党组织自身建设，提高党员素质。

内科支部两名老支委是年资很高的老主任：李主任和刘主任，四名党小组长都是比较上进的年轻主任和护士长。支部定期召开支委会和支委扩大会，及时发现党员干部的不良思想倾向，作为支部书记，首先让他们把想法倾诉出来，然后肯定他们的说法确是当今社会的不良现象，但是任何一个国家与社会都存在这样那样的问题，做为一名党员干部要多看到用心向上的方面，多查找自身的不足，打造阳光心态，引领普通职工构建和谐医院。同时对他们忧国忧民的表现给予理解，从某种角度看应是用心的，但反过来讲，如果我们每一天看到的都是这些不好的一面就会影响我们工作的用心性，既然能看到“那样的现象是不好的”，就说明同志们有期望这个社会变的越来越好的完美愿望，想一想我们的_总理在抗震救灾中的表现是多么令人感动，大到我们的国家小到我们的医院都是有期望的，与同志们谈了以后，他们情绪好了许多，很支持我这个年轻支部书记的工作。两位老支委和血液病房于主任每会必到，总结写的很真诚，为年轻党员起到了表率作用。四位党小组长工作用心，党费收取的及时准确，支部分配的任务从不推诿，内部建设得到了巩固和提高，提高了支部的凝聚力。

今年对党员发展问题严格把关，对大家反映比较大的用心分子停止拟发展计划，继续进行培养，促进其进步;对用心分子的要求提高，今年内科支部确定的用心分子均为全日制本科毕业，护士长两名，预备党员五名：高级三名，其中科主任一名，其余两名护师均为全日制五年本科毕业生，工作用心，思想进步，科室的业务骨干，内科支部党员队伍日益壮大，人数已达40人。

四，用心参加院里组织的各项活动。

年，我院的党务工作确实上了一个新的台阶，活动多了，党员的素质提高了，以院为家的理念也强了，表此刻：

1)在“党员走进千家万户”帮贫扶困活动中，党员干部与帮扶对象建立了深厚的感情，甚至对科室有爱心的医护人员起到了引领作用，不是党员的，也都伸出援助之手，使这项活动不是流于形势，而是深入人心。总有非党人士问我：“书记，你们再去扶贫提前告诉我，我准备些衣物请你们给需要的人带去吧!”这样的事不仅仅仅一件，这项活动不是帮扶几个人这么简单，重要的是它唤起了人们的“爱心”意识了;

2)在学习科学实践科学发展观的过程中，党员干部投入了极大的热情：无论是外请老师授课，还是院党委组织的学习和考试，以及支部的讨论等等活动，大家都踊跃参加，认真领会实质。作为支部书记，我是自己先学习，然后以通俗易懂的方式给大家讲解如何在工作中落实;

3)鼓励大家为“医苑”投稿，提高认识的同时丰富职工的业余生活，向社会展现我院的先进设备和先进的医疗护理水平，让大家心生对医院的热爱;

4)“七一”院党委组织的到棋盘上找宝、入党宣誓等活动内科支部的党员都能用心参加，感叹说已有很多年没有开展这样的活动了，期望以后多开展。

5)内科支部定期召开民主生活会和座谈会，定期学习党课资料，并做好笔记，“三会一课”得到充分落实;

6)加强职业道德教育，党小组长定期检查学习状况，提高认识，在“职业道德知识竞赛”活动中，内科支部获得了第一名和组织奖的好成绩，五名参赛选手均获得了较好的名次;

7)在突发事件面前，我们的党员干部听从召唤，“甲流”病房成立后，派出的医生均为内科医生，党员干部不在少数，无论环境多么艰苦，没有讲条件的!后方的医护人员，应对病人多，人员少的困难，加班加点的工作，许多人带病坚持工作，白衣天使的人格和风采，总是在灾难面前得以体现!

另外党员干部经常坐到一齐，用心开展批评与自我批语，总结经验、吸取教训、共同提高，增强了支部的凝聚力和战斗力。

五，学习法律知识，提高法律意识，树立科学发展观。

二00八年的商业贿赂案，给很多人的心灵蒙上了阴影，为了不使大家再次迷失方向，党支部及时将有关文件传到达各科室，对认识不够的人各别谈话，说明利害，强调“君子爱财取之有道”，这样一个理念，不义之财不可得，教训是惨痛的。要求各科室严格按院里规定控制好医药比例，医院是业务性质十分强的单位，大家要从提高业务水平、改善服务态度入手，不要总想歪门邪道，必须要踏踏实实做事;老老实实做人。一年来，无一例违纪事件发生。

回忆过去的一年，是值得欣慰的，与二00九年写总结时的情绪截然不同，对于内科支部来讲，这是平安、祥和的一年，圆满完成了年初的工作计划，在突发事件面前党员都起到了模范带头作用，但也有一些不足：年轻党员及用心分子对党的认识不够，理论知识馈乏，用心的比较盲目，明年我们内科支部将把对年轻同志的培养教育做为工作重点;再有就是由于经费问题，党员外出活动很少，在这一方面就应有所改善，以进一步增强党支部的凝聚力和战斗力。

内科护理病历书写范文模板 第8篇

一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。

二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。

四、病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

内科护理病历书写范文模板 第9篇

我科本着“病人至上，真诚奉献;以人为本，开拓创新。”办院宗旨，并率先开展了“夯实基础护理，提供满意服务”示范工程活动。圆满的完成年初制定的任务目标。现就20xx年护理工作总结如下：

一、20xx年心内科护理管理目标完成情况如下：

20xx年到目前为止基本完成年初制定的任务指标，并率先开展了“夯实基础护理，提供满意服务”示范工程活动，大大提高护理人员的服务意识，使护理质量有了进一步的提升，为开展空姐式示范岗奠定了基础。在介入诊疗方面，急诊冠状动脉成形术和支架置入术的开展，为更好的挽救患者的生命开放了绿色的通道。独立完成冠状动脉成形术和支架置入术，成功的为2名三支血管病变的患者置入了支架，开创了又一个里程碑。单腔和双腔起搏器的独立完成又一次开创了先河，除颤起搏器及三腔起搏器的临床应用都使我们的护理上了一个新台阶。护理人员至目前完成5篇论文，均发表于省级以上期刊。年初制定的护理目标中绝大部分均达标，但在护理人员培训、护理安全意识等方面还需继续努力。

二、具体实施细则

(一)以制度为标尺，用人文做基础。

科室的各项制度明确，利用护理例会加强学习，并监督落实。同时规范了流程，让每位护理人员针对相应流程提出合理化建议，更好的应用于临床。在我科率先开展的“夯实基础护理，提供满意服务”示范工程活动中，护理人员各抒己见，很快使工作步入正轨。我科向来本着用制度来约束人，用情感来激励人，用氛围来感染人的原则。让每一位护理人员做到有章可循，快乐工作，快乐生活。在人员短缺的情况下，顺利完成各项任务。认真落实护理人员对各种制度知晓率，保证100%知晓。

(二)以提高护理质量中重心，争创病人信得过科室。

1、在提高护理质量方面

(1)充分调动每位护理人员的意识，加强护理质量相关方面学习，发挥了科室质量小组的作用，坚持每周考核二次，不定时考核的原则。发现问题及时整改，使今年护理质量有了很大的提高。

(2)护士长充分利用了“五查房”、节假日查房，及时发现问题及时给予解决，并制定有效的改进措施，持续改进。如在同一问题上连续两次出错，加大考核扣分，并与奖金挂钩。

(3)认真学习每月护理部和科室检查中出现的问题，查找原因，规范流程，落实改进，跟踪评价。

(4)落实了激励机制，在每个月的质量检查中，问题少或没问题者奖金中适当给予奖励，问题多者或不按原则办事者给予罚款。

(5)充分听取每位护理人员的意见建议，在护理质量方面护理人员能踊跃提出合理化建议，充分体现了人性化管理。

2、强化了护理安全，为护理质量建立了保障。

(1)组织护理人员认真学习相关知识，护士长带头学习相关的法律法规知识，把工作做细做扎实。

(2)加强平时考核，遇到隐患，集中讨论分析，制定相应措施，以确保护理安全。每月的三基考核中均要有相关内容，以提高安全意识。

(3)树立多年来的传统，严格执行相关制度，对新入科的同志进行教育，共同分析学习以前的案例，激发了每位人员的安全意识。但个别护理人员安全意识仍待提高。

(三)建立合理的培训，从思想上到行动上努力落实，使护理人员有了很大的进步。

1、落实业务能力培训

(1)认真制定了培训计划，针对不同人员量身制定培训计划，坚持落实到位。形成专科护士培训的流程，在原有专科护士的基础上今年培训了3名护理人员，使之成为科室骨干。

(2)认真落实了每月“三基”理论的学习与考核，落实专科技能培训与考核，达到预定目标，不仅强化了理论知识，还加强了动手能力。针对病人反映个别护理人员静脉输液穿刺一次成功率低，开展了互帮互助组，经验传授组等，先后在24小时动态心电图的佩戴、心电图描记等方面有了很大的进步。

(3)坚持每月业务查房，有针对性的查。坚持每周业务学习一次，认真落实晨会提问。根据科室新业务、新技术的开展，制定学习计划，并认真落实。

2、构建合理梯队，打造优秀团队。

(1)今年培养专科护士3名。根据职称和能力，为其制定了相应的学习计划，指定其参与科室的管理、业务培训等活动，逐步培养成为一名合格的专科护士。根据科室的需求培养了CCU护士1名。采取送出去学习和院内学习的原则。

(2)利用传帮带的优良传统，一帮一的方式对新入科的护理人员从科室氛围，到技能操作，到言行规范进行帮带培训，使新护理人员很快进入角色，融入这个集体。科室氛围团结，人际关系好。工作中时时处处涌现出互帮互助的景象，集体荣誉感强烈。

(四)加强科室文化建设，使科室具有凝聚力

只有当科室成为员工发挥能力的舞台，才能使员工充分展现自己的聪明才智。本着这个理念我们挖掘各位员工优势，发现其优点，充分利用，摈弃其不足。使他们的才能得到发挥，找到了归属感。在今年开展的“夯实基础护理，提供满意服务”示范工程活动，充分发扬团队精神，树立以科为荣，以院为荣的思想，为患者提供周到，热情的服务，把病人当成是自己的亲戚和朋友。在思想上，每位护理人员均能应用换位思考的原理，以病人为中心，以优质服务的标准要求自己，充分发挥每位年青人的能动性，进取性，学习先进事迹，先进人物，注重小节，不断提升服务。科室每月征求护理人员意见，定时召开座谈会，听取病人的意见和建议。科室领导不断加强自身学习，严格要求自己，起到表率作用。到目前收到感谢信15封，锦旗9面，全年满意度不断提高，电话随访无一例投诉的。

(五)不断提高服务能力，满足患者的需求

1、开展了“夯实基础护理，提供满意服务”示范工程活动，“护士长直通车”，并筹备开展“空姐式示范岗”。

2、注重细节，完善各项护理，落实无缝隙护理。牢固树立“细微之处见真情”的思想，遵循以人为本的原则，服务于病人开口前。

3、逐步提高每位护理人员的沟通能力，通过沟通好的同志现身说法，学习相关内容等来提高。今年分别选派3人做基础护理和健康宣教，收到良好的效果。

(六)落实教学工作，加强新业务新技术的开展

1、配合开展新业务、新技术有：

(1)急诊冠状动脉成形术和支架置入术的护理;

(2)经桡动脉支架置入术;

(3)开展了“夯实基础护理，提供满意服务”示范工程活动;

(4)除颤起搏器及三腔起搏器的护理。

2、配合完成科研两项：

(1)科室的一项，待鉴定。

(2)护理二项《开展空姐式护理示范岗对提高护理服务的探索》和《温开水在留置导尿的男性患者尿道口护理中的观察》

3、落实教学工作，专人负责，护生进入科室，进行入科、出科考核。平时不定时考核，每位学生能扎扎实实的学到东西，全面掌握了心内科的相关知识。并因人施教，不断加强带教老师的能力，让每一位学生都能学到知识。1-11月份为56名学生提供了学习的氛围。并能因人施教，限度的让他们吸收知识。

4、论文，全年论文发表篇数5篇。

(七)其他

在物资保管，仪器维护方面，能定期清点，无浪费。加强仪器的维护，定时检查，保养。降低消耗，不断提高经济效益。加强计划生育工作，做好女工工作，继续保持包头市巾帼文明示范岗的光荣称号。坚持卫生大清扫工作，保证了每月两次。坚持每日清扫，随时清扫，保持病房清洁、卫生。

(八)整改措施

1、在护理人员培训方面

(1)鼓励学习，通过参加自学考试，成人教育等，拓宽知识面。同时科室要创建学习氛围，使其投身其中。

(2)加强考核，利用晨会提问，平时抽查，进行考核。

(3)加强每位护理人员的“三基”理论和技术的培训，并和年终的干部考核和奖金挂钩，使她们有紧迫感。

2、在护理安全意识方面

(1)加强学习相关法律法规知识，从思想上重视，态度上端正，行动上准确。

(2)加强相应案例学习，从中吸取教训，引以为鉴。

(3)从入科开始有计划的进行培训，做的好的进行现身说法。

(4)培养敏锐的观察能力，及时发现隐患。

3、在服务方面

(1)加强主动服务意识，不断提高护理人员素质;

(2)继续落实人性化服务措施，加强沟通能力，应用换位思考，不断提高护理人员的服务能力

(3)把自己当作病人在医院的亲人和朋友。

(4)护士长深入病人中了解病人最需要解决问题，及时解决，护士长每周进行1次满意度调查，并把存在问题及时解决，及时反馈。

(5)坚持出院病人随访，落实到班次。【篇二】

为了切实落实_开展的“优质护理服务示范工程”活动，在院领导、护理部等的精心指导下、科主任的支持及帮助下，眼科也积极成为“优质护理服务”示范病区，开展优质护理服务，现将总结如下：

(一)组织学习了优质护理服务相关文件内容，，提高护理人员思想认识，转变服务观念

先后组织学习了《住院患者基础护理服务项目(试行)》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》、_及医院《优质护理服务示范工程活动实施方案》及《护士礼仪、用语规范》，并在科内进行了抽问及考试，科室根据医院《活动方案》制定了《眼科优质护理服务活动方案》。对照标准，查找不足并进行了积极的整改。

(二)结合实际，优化了排班模式，实施责任制整体护理

为了给患者提供全程优质护理服务，眼科在护理部的指导下实行APN排班模式，在兼顾临床需要和护士意愿的情况下实行弹性排班，减少了交接班次数，实施责任分组包干制，协助医师实施诊疗计划，密切观察病情，及时与医师沟通，组长为高年资主管护师，并配有护师、护士及助理护士，组长根据患者病情、护理难度和技术要求对护士进行了合理分工，分层级管理，体现了能级，成员间有明确分工、合作，护士长经常督查护理人员对各项护理工作的执行情况。

(三)加强绩效考核，提高积极性

为了充分调动全体护理人员的积极性，科室质控组成员讨论修订了绩效工资量化分配方案，提高了各班岗位系数，根据考核方案中护理工作量、护理质量、患者满意度等要素对护理人员进行综合考核，使护理人员积极性有所提高，服务更加主动、热情。

(四)增添服务设施，营造家的氛围

在医院的大力支持下，改善了病人住院环境，在病房内增添风扇、空调、电视、微波炉，便民袋及白求恩健康书屋等，使病人住院像在家一样舒适方便。在厕所及过道安装扶手，放置防跌倒等警示标示，保障住院病人安全。

(五)结合实际，简化书写，临“床”时间增加

结合专科特点，继续实施了表格式护理文写，医生有的记录护理人员不再书写，把时间还给了护理人员，把护理人员还给了病人，增加了为病人床旁服务及交流的时间，减少了病人的呼唤次数，及时了解并满足病人的所需，解决病人存在的各种护理问题。病人对自己所患疾病及检查的相关知识更加了解，更加配合治疗。

(六)加强安全管理，强化质量意识

眼科护理人员深知医疗质量安全的重要性，努力加强护理安全工作，抢救药械做到了“四定、三无、二及时、一专”，抢救药械完好率达100%。对所有病人佩戴腕带以及病房潜在的安全隐患进行标识、张贴、口头宣传、交待各种注意事项，从而杜绝了各种不必要的安全隐患及医疗纠纷的发生。科室质控组成员每周进行一次质控检查，每周进行一次护理质量周讲评，每周护士长同科主任查房一次，积极做好医护沟通。每月开展护理质量持续改进活动，对科室护理存在的问题重点整改。在病人较多的时候，正班增加一个辅助班，中班及上夜班增加一个加强班，缓解护理人员工作压力，避免工作忙乱，及时满足病人需要。

(七)加强技术练兵，提高了服务水平

加强了基础知识及专科知识培训以及沟通技巧的培训，规范操作行为，每月进行了操作考试和业务讲座，使护理人员的理论水平和操作技术水平得到进一步的提高，核心制度得到有效落实。

(八)广泛征求意见，切实改进工作

开展优质护理服务活动以来，科室每月对活动情况进行小结，查找活动中存在的问题，进行原因分析，提出整改措施。半个月召开一次工休会，对患者及家属广泛征求意见建议，了解患者的感受，及时解答，加强与患者的沟通。科室对质量好、服务好的护理人员给予表扬和奖励，对服务遭到投诉的及时查处并积极整改，不断的改进了工作，护士长坚持每天数次不定期巡视病房，了解病人的需要，意见及建议，及时改进工作。

(九)护患关系和谐(“三严三实”专题教育总结汇报)

短短大半年时间，眼科在护理部及大科护士长的精心指导下，不懈努力，优质护理服务工作取得了显著成效。把开展优质服务作为提高护理质量，改善患者体验，提升医院整体水平为突破口，护理人员的服务意识明显增强，护理质量不断提高，病人满意度提高，护患关系和谐。

存在的不足：

(1)低年资护理人员的沟通技能不足。

(2)部分工作人员观念未完全转变，未做到主动服务及感动服务。

(3)医院环境有待改善。

原因分析：

(1)对低年资护理人员的沟通技能培训力度不够。

(2)部分工作人员对此活动认识不够。

(3)环境条件差

整改措施：

(1)加强低年资护理人员沟通技能培训，努力提高沟通交流的能力和解决问题的能力。

(2)加强思想教育，转变观念，把被动服务变为主动服务、感动服务，提高患者的满意度，提高患者的住院体验。

(3)尽可能改善现有的住院环境，为患者提高一个舒适、安全的住院环境。【篇三】

“勇于创新，改善无限”;XX年护理部密切围绕医院工作中心开展工作，力求在实践中完善，在完善中实践，循序渐进，把握规律性，富于创造性，创建优质、卓越的护理服务品牌;紧跟医院腾飞、跨越的发展势头，做到与时俱进;护理部现将全年工作总结

一、贯彻“管理有理、管理有情、管理有度、管理从严”的管理原则，通过多层面、多渠道、多形式、人性化的沟通模式，营造和谐、创新，富有激情的工作氛围。

实施__小时不间断管理，护理部正、副主任周六、周日对全院各科室进行护理查房，其它工作人员周一至周五值班到晚_点，在迎接_、卫生厅反商业贿赂专业治理及医院管理年检查期间，每晚安排_名护理部人员在急诊科协助指导_天;每晚安排_名护士长在_：__—_：__时段进行全院性质的夜查房;实施护士长月报表制度(内容：护理纠纷件/月、护理差错件/月等)，杜绝差错事故，确保信息畅通。

整体护理分组，在全院全面开展，从亲切热情的入院指导到清晰明了的健康教育，责任明确，落实到人，服务到位，使病人真正体会到自己的“中心”位置和整体护理的好处，广大患者对此称赞有佳，真正做到了用技术吸引患者，用服务留住患者。

以监控整体护理措施落实情况，促进质量持续改进为目标，成立护理质量监控组(共分为_组，护理文件组、病房管理组、整体护理组、感染监控组、技术操作监控组)，将各项检查指标量化，每月组织全面、细致的护理质量检查，细化到供应室器械的刷洗质量达标;将检查结果进行排序，在护士长例会上给予通报前、后各_名科室名单，达到了激励护士长的管理水平，增强科室团队凝聚力的效果。

全院护理查房示范，由心胸外病房、心内二病房示范执行，以点带面，全院铺开，各科室每月进行一次护理查房，由护士长主持，有效地纠正了临床“重操作轻沟通”“只有沟通形式，没有沟通实效”，提高护理人员临床技术水平，以个体高质量促进整体质量的提高。

为确保护理工作安全、协调地进行，确保满足患者的服务需求，对于一些工作量大、重患多的科室护理部要求夜间增加双班或断班，制定了各个护理单元人力配置原则，合理调配护理人力资源，发挥的效能。

准确的了解临床科室对于护理工作的需求，及时弥补不足，提升服务水准;__月初护理部组织召开外科系全体护士长协调会，规范术前准备工作，提高手术室接台效率;_月__日晚，到夜间护理组进行调研规范工作流程，提升工作质量。给予全院各科室主任、护士长、全体护理人员、病人发放了对此进行了专题报道。

夜间护理组负责全院临床科室夜间及节假日的入院病人、急诊陪检护送。如：胸透、ct、化验、b超等辅助检查，为住院病人夜间节假日取送化验标本，取送药品、血制品等工作，平均日间(节假日)工作量为___-___次，夜间为

___次左右，铃响就是命令，病房随叫随到，为临床护理工作提供了直接支持作用，把时间还给护士、把护士还给患者，服务于患者，真正实现“一站到位”的服务，“无缝无隙”的流程。

以“打造温馨穿刺月，春风抚面暖人心”为主题参与到医院____春风行动中，并向全院护理人员发放了此次活动的倡议书，号召四院护理人以积极姿态，抓住机遇，迎接挑战，全面提升护理服务质量。

(1)贯彻“高标准，精细化，零缺陷”的质量标准;护理人员为病人静脉穿刺时，要求达到一针见血，做到治疗前有呼声，操作后有温暖声，各项操作准确无误，把病人的痛苦降低到最小。

(2)“不仅要关心患者的病情，更关心患者的心情”，在原有“全程无缝无隙人性”就诊服务基础上，实现“一医一患”的门诊管理模式，分导诊护士主动热情地为患者进行疾病的健康宣教，缓解患者在候诊过程中的烦躁情绪，提高患者的有效就诊率。

(3)充分尊重患者的隐私权、知情权、选择权，对于新入院的病人责任护士在__分钟内到病人床前，做自我介绍及入院宣教，推行护士长征询意见制度，护士长在病人入院__分钟内看望病人;每日晨间护理时间护士长还会为患者提供医疗收费等相关内容的咨询解疑，把个性化的护患沟通服务做到实处。

(4)“以人为本，以患为尊”，细节服务，用心感受;唱好“被子、褥子、枕头”服务工作三部曲，全院各病房绝对保证住院患者所用的被子、褥子、枕头保持干净、舒适，改变以前固定时间更换，改为随时、随地、随人进行更换;加强全院各科室洗漱间、卫生间的卫生工作，要求做到无味、清洁、无渍，为患者营造清爽、整洁、温馨的住院环境。

(5)“满足患者的隐含需求”;病房设立“温馨提示卡”每日挂在病人的床头，包括负责护士、医生，当日的一切治疗用药，药物作用，所需做的检查，注意事项，以及当日的健康宣教内容，做到服务态度到位，舒适服务到位。

通过近一年凝铸四院护理人心血与智慧的人性化、特色性、感动服务已受到患者及家属的一致好评，亲身体验胜过任何的广告推荐，“真正地让患者在微笑中感受真诚，让患者在微笑中得到实惠”，护理服务实现了以已之小促医院之大，产生了良好的社会效益。

三、主动学习，持续创新，目标明确的培训与考核，建立共同愿景打造学习型团队。

坚持终身学习、全员学习、全过程学习、团体学习的理念，使个人目标与组织目标相一致，及时跟进医院的前进步伐，实现医院与护理工作的共同发展。

于_月初，对全院合同制护士进行基础理论、基本知识、基本技能的再强化培训，特别是针对护理技能及__项技术操作的考核;要求项项达标、人人过关，使之完全能够胜任危重症患者的监护和抢救工作。_月__日、__日，利用两天休息日对全院_批合同护士共计__人，协同人事科对上述人员进行了护理技能定期考核。

于_月中旬开始，护理部分两批次对全院护理人员进行了核心制度强化培训及护理技能现场实践操作(内容：静脉输液、吸氧、cpr)，分批次利用中午休息时间，对全院护士长及护理人员进行了以打击非法行医专项行动工作检查内容及医院管理年工作目标及相关指标内容为主题进行了笔试考核。_月__日分别对全院各级共___名护理人员进行了，层级内容不同的“三基三严”理论考核，对于成绩不合者护理部给予为期一周的强化培训。

_月__日，护理部主任以护理差错事故防范措施与案例分析为专题为全院护理人员用案例讲授的形式，使全体护士从中得到警示，提升护理人员的自律意识。针对各病区护理文件书写过程式中出现的不规范，不准确等问题，于__月_日胸外科护士长进行了危、重症病人抢救监护及重护单书写要点为主题的讲座，使我院的护理文件书写更加的科学化、专业化、规范化、标准化，保障护理安全。

为了有效地提高护理人员的沟通能力和掌握沟通艺术，提升医院在患者心目中的美誉度。于_月初对全院护理人员进行了主动服务意识、沟通技巧的理论学习及礼仪培训，__月__日，护理部主任以护患沟通的技巧与案例分析为专题，从日常的护理服务中选取多个常用、经典沟通案例，用讲授的方式潜移默化地启发每一位护理人员，引导她们科学、有效地与患者进行沟通。为规范社区护理工作，分别对沙曼等_个社区__名护理人员进行了为期两周，卓有成效的素质培训;__月份护理部整体护理检查组深入__个病区查房，分别与___多位病人及家属进行了访谈，广泛听取病人对医院护理工作的意见、建议。这次检查结果表明，大多数病区护患沟通质量过硬，特别是有的病区开展得颇有成效。

培养护士长理性思考、科研能力，_月初组织全院护士长参加了由某省协和医院资深专家给予为期_天的护理人文综合综质培训班的学习，及哈尔滨市卫生学校校长给予的阳光性格的培养及思维模式的培训。于__中旬聘请在护理科研领域赋有造诣及声望的哈医科大学护理学院赵秋丽副院长，给全院护理人员进行了以护理科研选题与论文撰写为专题的讲座，经过此次培训护理人员反响良好，对于护理科研如何选题、立题等方面有了深刻的理解与认识，对我院护理科研的发展起到了积极的推进作用。

四、展示才华，激发潜能，构筑实现自我价值的平台。

_月__日，我院纪念“”国际护士节表彰大会暨汇报演出在图书馆会议室隆重召开。校领导、院党政领导班子、全体护士长及各科护士代表共___余人参加了本次大会。院领导在大会上宣布了荣获哈医大四院“十佳护士长”、“十佳护士”称号人员名单及在护理技能大赛中获得cpr、密闭式静脉输液护理技能一、二、三等奖的人员名单，并相继进行了新护士授帽仪式及获奖选手的技能表演……

以积极的姿态参与由哈尔滨电视台医疗档案节目组主办的“超极护士”大赛，我院共选派__名优秀选手参加此次大赛，经过_月_____日为期_天的初赛，从__家参赛医院共___名选手中选取__名优秀选手进入初赛，我院共有_名选手入围，其中，初赛共发有__块直接晋级牌，我院共获得_块(关琳瑶、刘爽、常子楠、贡布);复赛有_块直接晋级牌，我院获得_块(关琳瑶、刘爽)，决赛我院刘爽进入前_强;此次大赛我院代表队以优雅、卓然的职业风采，娴熟、精准的技能手法获得团体技能操作总分第一名的称号。

在今年的医科大学运动会四院代表检阅方阵英姿飒爽的风彩博得了大会嘉宾的一致称赞，__名参于其中的护理人员用博发、奋进的姿态展示出四院人自强不息、勇于探索的精神风貌。

精彩的背后蕴含着是院党政领导班子对于护理工作的一贯支持与关注，为护理人员发掘自我，展示自我，超越自我构铸了的平台。

五、护理教学，教与学，相互依存，共同成长，走向成熟。

去年的此时，对于我院的实习带教工作，绝大部分护校及护生是抱着一种观望的态度来对待，省卫生学校分配了_个班次的护生来我院实习，好多护生都想选择其它医院实习，有的甚至是含着眼泪来到我院，经过了_个月的实习之后，她们是满面笑靥，踏着自信的步伐走入工作岗位，反馈我院带教工作认真、负责、护生动手能力强，能够很快适应临床工作。

今年来我院实习的护生共计___人，其中大专层次的护生__人，中专层次的护生___人，来我院实习的学校有省卫校、省第二卫校、市卫校、农恳卫校、大庆职工学院、医科大学附属职业高中、阿城市卫校，人数比去年增长了__，另外省内_家合作医院共选派__名护理骨干来我院参观、进修学习。

在教学管理方面，健全完善了“请假制度”、“首诊首问制度”、“带教教师守则”、“实习护生守则”等一系列规章制度。护生临床实习教学及管理工作由护理教学委员会统一负责，带教老师在教学及管理工作中必须严格执行：护理部—带教老师—护理学生管理体制，一对一的带教模式。

本着对病患负责、对护生负责的态度，在护生进入科室实习之前，给予她们为期_天的岗前培训，内容包括医院的规章制度、岗位职责、职场礼仪、医院文化等方面。每季度组织由实习护生主持的护理查房，为学生提供广阔的思考空间;注重实习效果的有效反馈，制订《实习反馈调查表》以不计名的形式发放给护生填写，一月一反馈，帮助护生解决实习过程中遇到的问题，用创思、求实、负责的精神拓宽临床带教的工作思路。

六、护理研究探索、创新，逐步完善。

____年度全院共发表刊物论文__篇、省级论文__篇，参加省级学术交流__次。

七、持之以恒地改进，以追求卓越为目标。

加大护理论文、科研的投入力量，加强学科建设。

建院两年来，专注于医院的建设、强化护理质量管理及人员培训;大部分护理管理人员都没有参加全国乃至省内的护理科研、管理、质控等方面的培训与学习，信息相对滞后，明年能否申请以走出去，请内来的形式，加快学科建设;以先进的管理模式、创新的理念提升我院的护理服务;护理部将不定期聘请护理科研领域的专家，给予全院护理人员规范化、科学化、系列化的培训;正副主任、科护士长将深入科室了解掌握临床护理工作中的新动态，及时提出护理科研的方向和重点，引导科室有目的、有重点地进行研究。

我院护理人员整体的外语水平差强人意有待提高。我院外语护理人材可谓凤毛麟角，如若进行外语培训只能外请英语老师，就目前状况而言，我院尚无护理人员可以担当此任，提升外语水平是一项系统工程，也是四院护理事业可持续性发展的强大动力，护理部把此项工作做为重点;____年将利用节假日休息时间对各层别护理人员进行全院性质的外语培训，在部分科室开展外语交班，为“_，__外语论文报告会”做好前期的准备工作。

前进的道路上有桂冠，也有荆棘。作为开拓者，矗立在历史潮头，我们只能以此为契机，乘势而上，以“科学、严谨、求实、创新”的态度，去迎接挑战;岁月有痕，动力无限，身为四院护理人的我们用奉献、敬业、奋进的行动伴随着四院在下一个奋斗的征途中，抓住机遇，披荆斩棘，谱写时代恢弘篇章!

内科护理病历书写范文模板 第10篇

为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：

一、病历保存管理

1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写

医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

三、病历归档管理

1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。

2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。

3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订

病历，并按号排列后上架存档。

4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。

四、病历查阅管理

1、除为患者供给诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。

4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。

6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时供给所需病历。如无特殊情景，查阅部门应在三周内归还。

8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。

五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定供给病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人供给有关证明材料，并对申请材料进行审核。

1、患者本人或者其委托代理人；

2、死亡患者法定继承人或者其代理人。

3、申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明;

4、申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；

5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

7、医院能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员供给以下证明材料后，医疗机构能够根据需要供给患者部分或全部病历:

（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（2）经办人本人有效身份证明；

（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当供给保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供给保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病

历后，再对新完成部分进行复印。

10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情景下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。

11、医院复制病历资料，能够按照规定收取工本费。

六、病历的封存与启封

1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的`情景下，对病历共同进行确认，签封。

2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院能够在公证机构公证的情景下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

3、医教科负责封存病历的保管。

4、封存后病历的原件能够继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，能够对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

5开启封存病历应当在签封各方在场的情景下实施。

七、病历质量管理

1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。

2、病历质量必须贴合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。

3、各科主任对病历质量负全面职责。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。

八、法律职责出现下列情景者，当事人承担全部法律职责：

1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者保密权者；

2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；

3、抢夺病历者；

4、遗失病历者。

九、本制度按下发文件日期执行。

内科护理病历书写范文模板 第11篇

20xx年，消化内科护理工作将继续围绕以病人为中心的服务宗旨，坚持以人为本的管理思想，以保障护理安全、患者满意为目标，夯实基础护理，提高服务质量；加强护理质量控制，确保护理安全；改善住院环境，规范病房管理；树立品牌意识，塑造医院良好形象。根据病房实际情况，制定工作计划如下：

具体实施方案如下：

一、继续深化贯彻落实优质护理

1、探索责任护士模式：实行护士与病人责任包干制。我科将病人分成2个小组，下设总责护士、责任护士、辅助护士等，制定不同层级护士相应的岗位职责，完成相应的护理任务，协助完成日常生活护理。

2、转变服务理念：将人文关怀融入护理专业技术操作中：多一声问候，多一句关怀，多做一些健康指导；创造适合病人活动的环境，减少病人跌倒和其他意外伤害发生率；特殊检查前后及时告知，减少病人疑虑，增强依从性，提高治疗效果。

3、拓展服务内涵：根据病人需求，提供个性化、连续性护理服务。继续完善出院病人“电话随访”，给病人提供更多疾病预防、饮食调控、心理护理等方面的指导，使我们的护理工作由院内延伸到院外。注重与病人的沟通交流，关注病人病情变化、感知需求、心理反应、社会支持等，让病人体会到周到、细致、全面的护理服务。

4、注重患者意见的反馈：对患者提出的治疗、护理等问题予以耐心地解答，尽可能当天问题当天解决。

二、加强安全管理，注重环节

1、以核心制度为指引，保障护理安全。

2、组织护士定期学习《护士条例》，增强护士法律法规意识。

3、对科室重点用药、高危用药进行定期检查，严格交接，规范管理。

4、对病人进行安全意识教育，及时签订安全协议书。

5、对有安全隐患的病人进行及时准确评估，制定护理措施，悬挂警示标牌。

6、进一步完善贯彻落实患者身份识别、腕带佩戴制度及操作中的查对制度。

7、及时填写上报护理工作中的缺陷、安全隐患、不良事件并在晨会以及科室护士会议上组织讨论，提出改进措施。

8、加强医护沟通，全面了解病情，提供病情动态信息，相互提醒，为病人提供优质的服务

9、质控小组分工明确，环节管理上注重重点，如有不合理流程及时改进。

三、加强护理质量、确保护理安全

1、加强护理管理，20xx年继续深化目标管理，完成以下指标任务。

急救药品、器材完好率100％；责任制整体护理合格率≥90%；危重病人护理合格率≥90％；护理文件书写合格率≥90%；护理安全质控合格率≥90%；病区管理合格率≥90%；分级护理合格率≥90％；健康教育覆盖率100%；住院病人跌倒/坠床、压疮、管道滑脱风险评估率达100%；护理不良事件上报率100%；消毒灭菌合格率100％；“三基”考核人人达标；住院病人满意度≥90％；手卫生知识知晓率100%；洗手正确率≥85%；手卫生依从性≥85%。

2、建立检查、考评、反馈制度、电话回访，设定可追溯机制，通过查看病人、查看记录、听取医生意见，发现问题，提出整改措施

3、重视护理文书的书写，定期检查，发现记录缺陷及时指正，组织分析讨论，提出改进措施。

4、每月对护理安全隐患、护理差错缺陷、护理投诉进行原因分析，从中吸取教训，提出防范与改进措施。

5、严格执行查对制度，杜绝严重差错及事故发生。

6、对科室硬件设施、急救仪器等常规检查，发现问题及时维修，保持设备性能完好。

7、加强重点环节的风险管理，实行责任组包干，新老搭档,保证每时段都有责任护士，减少交接班的频次，让患者得到连续性的治疗及护理，减少工作中的漏洞，同时高年资护士要带头作用，注意培养护士慎独精神。

8、加强重点管理：如危重病人交接、压疮预防、输血、特殊用药、病人管道管理以及病人现存和潜在风险的评估等。

四、抓好三基及专科技能培训，要求人人过关

1、低年资护士做到专人带教，基本技能操作必须全部达标，并在实际工作中抽考，其他层次的护士有计划进行理论操作考核。

2、加强专科技能的培训，制定培训考核计划。

3、加强相关知识的学习，做到理论与实践相结合。

五、注重塑造形象，优化服务流程，提高护理实效

1、护士礼仪培训：全面响应“内练硬功，外塑形象”，积极响应护理部“快乐天使”活动，营造护士美好专业形象。

2、“无缝护理”进一步规范：本着以“患者需求为中心，以患者满意为目标”的指导思想，全面做好病人入院、住院、出院各个环节的管理，细化护理服务内容，提升主动服务意识，为患者提供连续的、全程的、人性化的无缝护理服务。

3、争创优质护理服务“零投诉”科室：以“全面、全程、无缝、立体、感动”的十字方针为指引，每月进行一次满意度自测，建立意见簿，定期召开工休座谈会，发现问题、纠纷及时解决，努力实现“服务零投诉、工作零失误”的工作目标。

六、加强专科急救技术、应急突发事件的管理培训

1、加强对科室护理人员危重病人抢救技术、应急预案知识的培训，充分培养护士观察病情、配合抢救、遇意外事件的处理能力。

2、不定期检查护理人员对常用急救药品的剂量与作用、抢救仪器的性能及使用方法的掌握情况。

七、加强人才管理，合理使用人力资源

1、实行弹性排班，根据科室病人病情及实际工作量合理使用人力资源，保质保量为病人提供质的护理服务。

2、根据护理人员的职称、资历，实行责任护士分层负责制，如安排年资深、经验丰富的护士负责病情较重的患者，年资浅的护士负责病情较稳定的患者。

3、充分发挥科室质控护士的工作积极性，根据不同特点安排、分配相应的管理工作。

4、鼓励护理人员提升学历，参加护理本科、研究生的学习。

八、教学科研

1、指定具有护师职称及以上的护士负责实习生的带教，不定期听取实习生及带教老师意见及建议，提高带教质量。

2、不定期检查带教老师的带教态度、责任心，了解实习计划的完成情况。

3、拟定每批实习生实习结束前，组织进行一次科室优秀老师的评选活动。

4、加强带教老师授课能力培养，创造教学机会，鼓励外出学习、进修、深造。

5、增强科研意识，鼓励护士撰写护理论文，力争20xx年发表CN论文2篇或以上。

6、计划进行QCC小组活动，应用管理工具解决护理工作中存在的问题，提高护理质量。

九、健康教育规范、普及化

1、在责任护士负责制的前提下，要求每位护士与各自所负责的病人加强语言沟通，认真完成宣教工作，护士长不定期抽查。

2、科室通过多种形式来加强健康教育：充分利用起宣传栏、健教处方、健教手册的作用，印发图文并茂的健康宣传册发放给病人。

十、建立绩效考核机制：将精神激励与物质激励有机结合，工作中体现多劳多得、按劳分配原则，打破大锅饭制度，拉开奖金差距，限度激发每位护士的工作积极性

1、对有创新服务举措的护士，给于加分奖励。

2、对有论文发表、科研课题、院内外各项竞赛获奖者的护理人员进行物质奖励。

3、以多种内容作为护士评优、奖励的条件：如各种考核测评、基础护理量的落实情况（不达标、达标、超额）、是否收到病人表扬信、有无论文发表等等。

4、奖勤罚懒，奖优惩劣。

十一、征求护士意见，开展一些集体活动，丰富大家的业余生活，提高集体凝聚力。

内科护理病历书写范文模板 第12篇

1、参与制定了《关于进一步规范内科工作的管理规定》、《关于进一步规范综合门诊医疗行为的规定》、《关于规范乳腺外科手术操作规范的规定》、《关于进一步规范内科查房和会诊的规定》等规章制度，并带领全科人员认真学习，在病房查房、门诊接诊等日常工作中贯彻执行；

2、根据临床需要制定了《关于糖尿病病人血糖监测、胰岛素应用及统一医嘱规范的说明》、《关于我院胰岛素品种及处方开具的说明》、《关于“提高内科会诊、查房质量，建立两本登记制度”执行意见的说明》等文件，使制度的执行更具可操作性；

3、认真学习医院及医务科制定的各项规章制度、诊疗流程，检查门诊病历、门诊处方的书写，担任院级病历质控员，协助医务科审查终末病历、运行病历；

4、落实晨会制度，利用晨会时间传达院周会精神及上级文件、通知；开展专家晨间讲课，有针对性的进行相关讨论，提高临床知识技能，统一思想认识；

内科护理病历书写范文模板 第13篇

1、精辟和正确地表达主诉

主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

2、现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

3、病程记录

病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按xxx要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。

4、诊断

诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。

5、医嘱

医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。

6、关键的变化和措施要交代清楚

大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。

7、其它

（1）入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。

（2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和签字。

（3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。

（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。

（5）病历首页要严格按xxx的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。

（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。

（7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。

病历既是医务人员对于医疗活动过程的记录，也是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，所以日常在对于病历的书写具有严格的规范！

病历书写

1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

扩展资料：

1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

2、病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。

3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

内科护理病历书写范文模板 第14篇

新的一年，新的起点。为进一步贯彻“以病人为中心”的服务宗旨，实现“为手术病人提供优质安全的护理、精益求精地配合手术”这一服务目标，根据护理部有关精神，结合我科实际，制定本规划。

一、改善服务态度，提高护理质量

1、护理工作的对象从单纯为病人扩大到病人家属、医疗、后勤、设备人员。护士长每周下相关科室至少一次，加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，以更好配合手术。

2、护理工作的性质从针对药物治疗的护理延伸到病人身心的整体护理。随时为病人着想，主动作好病人的心理护理。严格执行保护性医疗制度。改善服务态度，保证以护理工作状态为病人服务，满足病人一切合理的需求，达到满意度95%以上。

3、利用晨会、护士例会、护理查房等各种形式增强护士的服务意识，主动服务，热情接待，主动介绍情况。做到四轻，各项护理治疗操作要与病人打招呼，采用鼓励性语言，动作轻柔，使患者感觉我们亲人般的温暖。

4、制定严格的科室规章制度及奖惩措施。科室与护理人员签定护理质量与护理安全责任状。每月组织一次差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝差错事故的发生。

5、严格消毒隔离，消毒隔离合格率达100%。拟申请增购紫外线。并由每月一次的细菌培养增至半月一次。进一步完善中班工作制度，严格控制人员流动。严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和

事给予及时纠正，防止院内感染。

6、急救药械完好率100%，交接班时认真核对，接到急救病人，抢救中能敏捷、灵活、熟练地配合。

7、合理收费，遇有疑问及纠纷及时核查处理，定期对科室医疗和办公用品进行清点领取，减少浪费及损耗。专人负责医疗设备的保养，做到对仪器设备性能及使用状况心中有数，保证临床正常运转。

8、建立完善的护理质量监控体系，开展数量加质量的护理评估、满意度调查、有无差错疏忽及投诉、团队精神、检查卫生区等指标，完善和促进护理工作，同时从中选拔优秀人才、护理骨干，评选最满意护士。

二、加强护士修养，树立“天使”形象

1、基本功训练与专科技术训练相结合。基本功培训内容包括政治思想、职业素质、医德医风、临床操作技能等。专科技术训练要求不断学习新的理论和技术，加深护理理论的理解，加强手术室技术培训。

2、护士长提高思想政治素质，钻研文化科学、专业实践和管理科学知识，加强护理管理工作的科学化、规范化，切实提高护理管理水平和护理管理质量。

3、转变服务观念，改善服务态度。任何人任何情况下都不得推诿。推广“一对一全程服务”。

内科护理病历书写范文模板 第15篇

一、实习目的：

通过临床实习帮助学生将理论知识及基本操作技能结合临床实践，应用到“以病人为中心”的高质量护理工作中，在临床中以培养护生的自学能力、思维能力和探索精神为出发点;以培养护生临床护理能力、护理教学能力、人际交流能力、护理管理和护理科研能力5个方面为目标。为毕业后的独立工作打下扎实基础，最终成为德才兼备的护理人员 。

二、实习要求：

1、遵守本科室规章制度，按时上班，不能随意离岗或调班，有事先请假。

2、上班期间注意仪表端庄，服装整洁。

3、严格执行各项护理操作规程，操作中严格执行“三查七对”制度及遵守无菌技术原则。

4、理论联系实践，应用系统论知识，解决临床专业问题。

5、应用沟通交流技巧，协调人际关系。 三、实习时间：四周 四、带教计划：

1、 在护理部的直接领导下，由科室护理长具体管理，指定资历深的教员负责指导实习生的实习活动，做到专人负责，坚持“一对一”式带教。

2、 热情接待每一位新入科的护生，介绍病区环境。病房管理中有一整套消毒隔离防范制度与措施，传授有关护理人员职业性感染防护知识，培养护生普及预防观念。 3、 树立“以人为本”的服务理念，在实践中学会尊重关爱病人，加强护患沟通交流。培养良好的个性心理特征，乐观、开朗、谦虚、谨慎，与同事良好相处，恪守护理道德职责，全心全意为病人服务。

4、 熟悉呼吸系统常见病及多发病的临床护理要点如感染性疾病，气流阻塞性病症。熟悉对危重病人进行初步的紧急处理和配合抢救工作，呼吸衰竭、重症哮喘、肺心病、咯血的临床观察病变特点及护理重点。

5、 具有专科特点的动脉血气分析，氧气雾化疗法，以及各种类型呼吸器的使用，护理，观察指标及仪器的保养。

6、 分管病人，掌握病人的整体护理。熟悉护理文件的书写规范及要求。

7、定时开展教学讲课，每周小讲课一次，每个月护理查房及临床病例讨论一次。每人进行实习生讲课一次，在护士长的带领下，参与病房管理，学习前沿知识，培养学生分析问题、解决问题的能力。

8.认真对护生进行出科理论与操作考核，并将成绩记录在实习生手册上，事实求是的写在出科评语上，交由护士长审阅签名。

9.具体安排如下：

第一周 第二周 第三周 第四周

教学目标

1、熟悉病区环境、布局、收住病种、了解护士排班方式、各岗位职责及科

室规章制度。

2、了解本科室常见

疾病的临床症状与护理常规。

3、掌握无菌技术原

则、查对方法，

4、了解及掌握给氧

法、氧气雾化吸入疗法。

5、学会常见标本采

集。掌握结核菌素试验及临床意义。

1熟悉本专科常用药物相关知识。

2了解机械通气病人的护理及气管切开术后的护理、吸痰法

3、掌握消毒隔离制度及空气培养方法。

4、掌握对病人进行健康教育的方法和技巧。

1、巩固专科理论知

识及技术技能

2、掌握特殊的治疗

检查的护理

3、了解输血制度、压

疮分期护理及检查登记制度

4、熟悉护理文件的

书写规范及要求。

5、熟悉整体护理，掌

握一般护理，心理护理及特殊护理。

1、巩固基础护理和专

科技能，能够独立完成。

2、参与病房管理

3、初步熟悉临床带

教，完成实习生小讲课，培养教学人才

4、总结实习带教经验

教学形式：

1、介绍病区情况，医疗物品、药品放置，收住病种及床位安排，讲解各岗

位的职责，岗位跟班、掌握各班工作职责。介绍病房管理、病房感染管理、病房安全管理制度

2、讲解本科室常见

的疾病的症状与护理常规。

3、加强无菌观念，强

化“三查七对”制度将理论贯穿于临床实践中。

4、讲解各种氧疗方

法及注意事项。

5、各种标本的采集

方法，示范ppd试验操作及讲解试验的临床意义

1、本科常用药物的药理作用、剂量、用药途径、毒副作用、配伍禁忌

2、讲解讲解气管切开术后护理、呼吸机的应用及护理观察、吸痰注意事项。

3、讲解常见消毒液的作用、浓度及配置方法。

4、介绍健康教育的方法、内容及与病人沟通的技巧。

1、参加教学查房及业务学习，参加主任查房每周一次，参加医院实习生大讲座

2、讲解胸穿术、胸腔闭式引流、支气管镜检查、经皮肺穿刺术等特殊治疗和检查的术前准备及术后护理

3、讲解临床输血制度，压疮评估，临床分期和护理及其检查登记制度。

4、按照护理文件的

书写规范及要求讲解病例书写相关要点。

1、 进行基础护理操作及专科工作技能训练

2、 在护士长带领下参与病房管理

3、 每人进行一次小讲课，并以评价。

4、 出科理论及操作考试

5、 实习反馈及鉴定 呼吸内科带教小组

内科护理病历书写范文模板 第16篇

20xx年，三病室在艰难中稳中求进，迈出了坚实的步伐，基本上有了一个相对稳定的医生队伍，走上了良性发展之路。

一：整体情况

到11月25日止，全年完成业务总收入xx万元，其中药品收入xx万元，药品比例48、3%；全科总出院1270人，较去年同期多出院181人，其中病重病人419人，病危病人116人。到20xx年11月25日，科室已经完成全年任务。是全院完成年度任务最早最好的科室之一。另外，三病室医生一直兼管血透室的部分医疗工作。

加强了职业道德教育进行了全科优质服务讨论学习，全科服务与绩效分配讨论会议等，统一了思想，促进了服务的改进。多人次拒收红包，得感谢信十余封。锦旗一面。

配合完成科室电视宣传短片制作，科室参与电视宣传采访两次。

经常性、正规化、标准化管理是三病室的工作特点。科室坚持管理标准公开化、透明化；制度面前一视同仁。主任护士长以身作责，率先垂范，主任护士长能做到的科员必须按照要求做。科室各种运行完全按医院要求做，业务学习、病例讨论等各种记录本记录标准，每次有照片有参加人员签名，是医院比较规范的科室之一，经常受到医务科、质控科等部门的表扬。12月医疗护理文书竞赛中，护理一等奖、医疗个人一等奖和三等奖各一个。

规范的科室管理，三病室不管是在创无烟医院活动中，还是平时医疗护理综合管理，都得到了多部门的认可，在年终市卫生局组织的年度检查中被推为重点，圆满完成各项工作任务。

二：医疗管理

1、紧跟医院步骤，严格环节质量管理。一直以来，科室始终注重环节质控工作，认真挑选了医疗与护理质控员，强化了质控员工作责任，对质控员进行科内奖励。目前由xx任医疗质控员。严格按照医院质控科下发的质量标准，从严对待各类文书书写。坚持常态化管理，

强化在床病历质量，做到了自查、质控员查、主治医生查、科主任查的四级科内质控体系，对有缺陷的坚决返回责任医生，及时重抄重写。保证了病历质量。科室医疗与护理文书质量，在每月一次的医院质量检查中，经常获得优秀而受到奖励。年底医疗病历书写竞赛，科内二位选手（xxxxxx）双双入围，xxx得一等奖、xxx得三等奖。

2、严格病房及病人管理，从卫生环境到病床安全，既保证病人舒适，又保证病人遵守相应的住院制度，确保医疗秩序井然，尽最大可能避免了医疗风险。三病室独自增加并坚持执行了“住院病人外出风险告知”制度，病人入院即签订相关知情同意书，实行了“住院告知”、“出院告知”，重点强

调对病人住院期间的告知，对出院带药及注意事项的有效告知，杜绝了由此产生的相关医疗风险。

3、坚持临床路径、规范医疗行为，合理用药：按照医院20xx年规定的临床路径，科室自始至终坚持了临床路径的执行，所有符合临床路径标准的病人，全部进入路径管理，并认真记录。科室实行二级分配实行多劳多得（50%系数，50%按各人收入计算）而药品不计算收入，这样促使大家合理用药，增加本科收入才能增加自已收入，从而合理调整科内医疗、护理、药品等的比例，努力增加本科收入，适当提高辅助检查比例

，严格控制药品比例（今年实际药品比例48、3%，是同类科室中最低的），优化收费结构。不管是在抗生素使用检查还是其他药品中，我科均在医院名列前茅。得到医务科的认可与肯定。

三：护理管理

一、加强与落实护理安全与质量控制管理。

1、落实核心制度的学习，做到人人背诵并能灵活运用于临床。

2、严抓三查八对。组织护理不良事件讨论与分析，不良事件发生率较前明显下降。

3、全年召开科内护理质量安全分析会12次。分析、讨论重点护理问题及整改措施，取得了不小的成效。

4、组织院感知识学习，定期进行科内院感质控检查。科内林健通过学习与培训获得院感监控合格证书。xx任护理质控员，多次得到月度质控奖励。年底护理病历比赛得全院第一名。

二、认真做好健康宣教工作，加强患护沟通。

1、每月定时推出板报宣传，内容涉及创卫、禁烟、流行性疾病知识、内科常见疾病相关知识等多个方面。

2、全年召开工休会12次。完成出院病人回访近200人次，着重内函建设。

四：业务培训

1、加强业务学习：促进医疗水平进步，及时掌握医学新动态。除参加医院组织的业务学习外，科室组织医生13次学习：

（1）：支气管扩张咯血的救治；

（2）：病历书写规范及病例质量控制计分标

准及补充规定；

（3）：20xx年禽流感防治方案；

（4）：优质服务、文明礼仪学习，优化收入结构。

（5）：肺泡出血综合征

（6）：病毒性肝炎防治方案指南

（7）：中暑的救治

（8）：医院纠纷病例分析，医疗纠纷防范学习讨论

（9）：肝性胃肠功能不全学习

（10）：磁共振阅片、脑梗塞的诊断、治疗

（11）：登革热诊疗指南（20xx年版）

（12）：埃博拉出血热的诊断和治疗方案、预防控制技术

（13）：肺癌合并大量胸腔积液的处理

2、科室充分利用今年湖南省呼吸处会和xx市内科年会在xx市区召开的好机会，除留一人守班外，其他医生都要求参加学术会议，极大地促进了业务进步。

3、科室护理部克服了半年中途更换护士长的不利因素，在先后两位护士长的带领下，科内有针对性地开展了护士每月一考试及培训12次，参加医院护理知识培训12次，操作培训12次，共完成科内理论考核100余人次，操作考核90余人次。与医生一起全科学习先后学习了埃博拉、登革热等疾病的治疗与护理方面的专题知识。护理技能及科室护理取得了较大进步。

五：科间合作

20xx年，科室不断强调科间合作，努力做好协调配合工作。支援完成体检任务20余人次。配合拓展部下乡义诊或业务拓展下乡10余次。他科会诊、协助抢救上百

次。如内一科主任因病外出，多次参与其病人管理救治。与ICU等科室配合更加自如，经常有病人转入我科或我科重病人转入ICU治疗或转入外科等。护理部抽出现人支援他科共计4个月。

六：教学与教学管理

1、临床教学、管理明显进步科室医生必须承担诊断教学与内科教学工作。今年诊断教研室主任的担子又落到了三病室，教学与教学管理、临床医疗三层担子，促使我们加强学习，多方请教，克服困难，多次组织医生集体听课，对新上讲台老师进行了岗前培训、试讲，经常开展听课评教、与教学研讨，保证了教学水平的提高。

加强与各临床科室特别是涉及诊断教学科室的科主任联系沟通，得到了相关科室主任的大力支持，通过与各科主任协商安排各位老师授课课程，即保证了科室工作，又满足了临床教学要求，临床与教学矛盾情况得到了极大改观，临床教学与管理工作，取得了新成效。

三病室完成教学课时近400学时。在学校督导组检查中得到好评，无教学事故发生。

2、迎评工作担当重任

诊断教研室主任工作，三病室刚接手，既往资料极少，在学校人才培养评估工作中，我们克服接手时间短，人手紧，资料准备任务重，周末、晚上加班加点，按时按质备好全部28个文件夹（每个文件夹均包括近三年的资料）。

迎评过程中，多次组织科室医生进行说课准备并参加临床医学系或学校组织的说课、说课程预赛。邻近检查时，紧急培训实习学生或在校学生50余人；正式检查时，有3名医生参加了学校的说课或说课程，得到了评估检查组的好评。

七、科室存在的问题

三病室是呼吸内科、消化内科、肾内科等专业组成，相对来说应该是病源广、病人多；虽然20xx年的病人相对稳定地增长，但一年的发展并不如人意，实际住院病人并不理想，原因可能：医生过于年轻，信任度低，专业不精，没有专科特色，没形成聚集效应。护理人员过于年轻，护理技术相对不足等有关。

存在的问题：

1：人员变动太频繁：三病室20xx年，医生调动变化较20xx年小，但今年xxx外出进修，新进医生3人经科内培训几月后才能单独管理病人。护理人员也是换人频繁，新进年轻护士，穿刺技术差，反复穿刺引起病人不满者时有发生，有的一天被打8针仍没有静脉穿刺成功现象。人员的变化与过于年轻，导致病人连续性降低，科室工作很被动。

2：年龄小，资历浅，病人信任度差：科室相对成熟的医生少，新加入的低年资，看外表就很稚嫩。实际经验不足，动手能力有待加强，个别同志专业钻研精神缺乏，敬业精神欠缺，业务能力相对不强；与病人沟通能力欠缺

，与病人沟通不深入、不细致，怕苦怕累，勤奋不足。很难取得病人及家属信赖。在科室上班对本科相关技术、设备使用不钻研，也没掌握，学习劲头不足，不重视本科平时学习积累。科内培训任务重，有待来年加强培训与考核，促进共同进步。

3：纤支镜使用率不高，没有发挥应有的效益。主要原因是人手少，会做的只我一人（xxx外出进修），缺少帮手，另一方面，原来在支气管镜在手术室不方便，加上今年应对科内医疗与教学工作，做得少。

4：收入结构有待优化：本科收入、细菌培养、消化道造影等有待加强。

八：20xx年科室工作个人设想

1：加强医生队伍建设：20xx年科室人员结构上请领导继续给予充分的考虑。为加强、规范呼吸内科建设，科室设想：

（1）建议派xxx进修呼吸内科，再固定一人作为呼吸内科医生，等到xxx进修回来后，20xx或20xx年再进修呼吸内科。

（2）建议培训一到二名呼吸内科专科护士（这也是开展支气管镜检查项目必须具备的条件）。建议春节后选派一名护士到湘雅医院进修三个月左右（支气管镜肺功能呼吸ICU），进修结束后，回科室负责协助支气管镜检查、消毒，负责进行肺功能检查操作，平时兼管呼吸机。

（3）通过1－3年，使呼吸内科迅速壮大，争取成为市重点学科，为利于发展，创造竞

争对比气氛，在科内分小专业组，由不同医生为主导负责：

一组：计划偏重于肺、胸膜疾病，负责支气管镜，胸腔镜检查与治疗工作，争取早日开展经皮肺穿刺。同时争取条件开展支气管镜下的其他治疗，由xxx为主负责。

二组：偏向于哮喘与呼吸睡眠等，负责治疗与睡眠监测。配合省哮喘联盟，在益阳市建立第一个哮喘联系学校。由xxx主导负责。

三组：偏重于肺感染性疾病、慢阻肺、肺心病，负责肺功能、血气分析。由下位进修医生负责。通过加大加快人员培训，以利于呼吸内科的快速发展。因为目前xx地区范围内，包括中心医院，呼吸内科都不很完善，开展的项目相对较少，我们应该迅速争取，抓紧发展，正是赶超的大好时机。

（4）建议引进消化内科医生一名。

（5）培养或引进1名肾内科医生，固定2名肾内科医生，加速血透室与肾内科合并建设。尽早开展腹膜透析。

2：科内业务培训计划：20xx年计划重点培训、学习中华医学会发布的呼吸疾病临床指南、消化疾病的临床指南。扩大疾病临床路径范围，努力按临床路径实施医疗，通过对指南、临床路径的学习，规范医生的医疗行为，优化科室收入结构，降低药品比例。

3：适当时候整合资源：根据科室设想，为了科室壮大，故有必要在完善人员培训和人

员固定后，建议医院适当时候将肺功能、睡眠监测等设备归口由呼吸科管理，以提高使用率与准确性。

4：建立规范的轮科机制，同时建议适当时机开展医生、科室双向选择，增强年轻医生归属感与危机意识。对于护理人员，加强基础技能培训，是否在现在连续两年解决正式工待遇基础上，考虑在本院工作4或5年的条件？

5：建议增购一台无创呼吸机：努力提高仪器、设备的使用率是科室创收工作的重中之重。加强科内对仪器使用培训，提升纤支镜使用率。目前全院只有我科一台无创呼吸机，使用还算满意，有时其他科室也要来借，周转不过来，我科有时病人同时要用，也无法进行无创呼吸机的治疗，建议再增加一台无创呼吸机。建议配置床旁血气分析仪。加强肺功能仪的使用推广。提高胃肠镜检查率，开展胃肠镜下相关治疗。对于不能耐受或不接受胃镜检查的，应加大胃肠造影的介绍与推广建议，仪器设备的使用加强，将是我科明年工作的重点，也是明年的经济增长点。

6：提升服务水平，增进服务实效。做好在床病人的服务，争取回头病人。

7：加强科室推广营销工作，强化病人回访，广拓病源。

内科护理病历书写范文模板 第17篇

20xx年是充满机遇和挑战的一年，随着新农合报销比例的提高，必将迎来更多的就医患者。思路决定出路，有好的计划才能更好的付诸实施，为了让患者在我科住的舒心，治疗放心，护理贴心，真正做到“以病人为中心，”以优质护理服务为契机，让患者在中医院住感觉优越于西医医院的一些特色诊疗和特色护理，以中西医护理并重发挥专科护理优势为主旨，特制定以下护理工作计划：

一：紧跟医院形式，响应护理部号召，各种资料均用电子版打印，使各种记录更加规范。

二：年初制定本年度业务学习计划，结合科室特点，讲解一些对临床和实际工作有用的知识，列出目录，打出讲稿，安排好时间，装订成册，有计划地学习。

三：抽出一到两名责任心强，业务精，有经验的护士担任责任制，负责所管病房的管理。

四：继续深入开展优质护理服务，总结两年来好的经验，挖掘新的服务项目，使优质护理服务无缝隙，更贴近患者。定期组织讨论，定期发放问卷调查，听取患者的意见和建议，不断改进服务流程。

五：有计划地对常用中西医操作以及本科原有仪器设备性能，操作规范及流程进行培训和考核，对护士考核成绩记录在册，作为年终评先参考。

六：做好基础护理，特别是床单元的管理，减少和杜绝压疮的发生。

七：做好护理安全教育，继续做好患者身份识别制度，防止脑血管，特别是痴呆患者走失，制定防跌倒，防坠床措施，减少护理安全隐患。

八：开展集体健康宣教，每月组织患者及其家属听取健康教育护士讲课，讲解本科常见疾病发生的病因，预防保健，康复锻炼知识，使患者在住院期间能学到一些保健常识。

九：合理分配护士资源，新老搭配，中午和晚上5：00—8：00增派一名护士，实行弹性排班，保证护理安全和护理质量。

十：每月对复杂重病人及时组织护理讨论和护理查房，定期召开公休座谈会，听取患者对治疗，护理，饮食方面的建议，不断改进病房管理工作。

十一：搞好医护配合，做到上传下达，对医院及护理部安排的工作及时组织完成。

十二：继续做好医嘱查对工作，安排两个治疗班，保证用药的及时性和准确性。

十三：奖优罚劣，奖勤罚懒，做到有章可循，规范护士自身行为。

十四：做好医院感染控制工作，加强自我防护，避免交叉感染。

十五：关心护士生活和工作，严以律己，宽以待人，创造团结，和谐的工作氛围。

以上这些是明年工作的方向和重心，相信有医院和护理部的支持，有全科护士的共同努力，相信明年的业务水平和技术水平将上一个新的台阶。