内科住院病历范文30份 篇1

患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。体检发现℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。

      最后诊断（2008-3-12）初步诊断 

      同右1．风湿性心脏病

       二尖瓣狭窄及关闭不全

       主动脉瓣狭窄及关闭不全

      心房纤颤

      充血性心力衰竭 

      心功能Ⅳ级

 2．心源性肝硬化

      3．慢性支气管炎，感染加重

      4．龋病7∣6

病程 记 录

内科住院病历范文30份 篇2

一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行

二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处

四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

内科住院病历范文30份 篇3

委托人（患者本人）： 性别 年龄

有效证件号码：住址：

有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于本人郑重委托由作为我的

代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： （手印）年 月 日

受托人签名：（手印）年 月 日

内科住院病历范文30份 篇4

一、日常管理

（一）负责集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。

（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

（四）计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应

1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理

工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。

16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。

内科住院病历范文30份 篇5

徐浦中医院 内科 2017-X-X 主诉：停经38天 现病史：lmp： 停经38天 自测尿液妊娠实验（+） 既往史：体健 过敏史：未发现 月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经： 婚育史：已婚 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式 阴道：畅，分泌物量中，乳白 宫颈：颈光，轻度糜烂

，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及 初步诊断：早孕 处置： （1）B超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血随诊 签章：签名:XXX

门诊病历书写留意事项

1、门诊病历书写应及时，记载应细致、分明

。门诊病历首页基本

全面，病历记载用蓝黑钢笔或黑色油圆珠笔书写，字迹要分明

、不涂改。如有药物过敏，须标明。无药物过敏，写“未发现”。 2、主诉内容是主要病症和体征，长篇大论、规范

。 3、重要的或本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。现代病史内容要完好、规范

。复诊病人可连续写（可写“上诊复诊”、“病史同前”、但不能写“上证”，需写上病情变化和体魄检查）。育龄妇女必需问末次月经。

1、现病史主要书写什么？ 【答】起病状况

、主要的病症和特性、病情的展开

与演化、随同

病症、诊疗经过。

2、病史记载需求填写哪些内容？ 【答】需求记载的内容很多，医生最关注的是主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体魄检查、化验检查、特殊检查。

3、病历书写的重要性有哪些？ 【答】①是正确诊断疾病和决议治疗计划

所不可缺乏的重要依据

，也是临床医师必需控制的基本

功。 ②是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，权衡医疗水平

的重要资料

； ③是中止

临床科研和临床医学教育的重要资料

； ④是病人的安康档案，也是预防保健事业的原始资料

； ⑤是处置医疗纠葛、审定伤残等的重要法律依据

内科住院病历范文30份 篇6

病案室：

兹有XXX(性别女X，身份证XXX)，前来复印患者XXX(性别X，身份证号XXX)的病历资料，请予以办理，谢谢!

医务部

XX年XX月XX日